2018/38: İş kazası ve meslek hastalığı sigortası

Sigorta kolunun sağladığı haklar ve sürekli iş göremezlik geliri (2/1/0)

İş kazası ve meslek hastalığı sigortasından emeklilik servislerini ilgilendiren yardımlar şunlardır: sigortalıya sürekli iş göremezlik geliri, hak sahiplerine ölüm geliri, evlenme ve cenaze ödeneği. Sürekli iş göremezlik geliri Kanunun 19. maddesinde düzenlenmiştir.

Gelir, iş kazası veya meslek hastalığı sonucu oluşan hastalık ve engellilik nedeniyle yetkili sağlık hizmeti sunucularının raporlarına dayanarak Kurum sağlık kurulunca meslekte kazanma gücünün en az %10 azaldığı tespit edilen sigortalıya bağlanır.

• Kısa vadeli sigortalar servisinin denetim için Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına gönderdiği dosyalar soruşturma sonucu beklenmeden emeklilik servisine iletilir ve gelir bağlanır. Sonradan sigortalı, işveren veya üçüncü kişilerin sorumluluğu çıkarsa 21, 22 ve 23. maddelere göre işlem yapılır.
• Müfettiş soruşturmasında olayın iş kazası olmadığı anlaşılırsa gelir başlangıç tarihi itibarıyla kesilir ve ödenenler 96. maddeye göre geri alınır.
• Gelir için işten ayrılma, işyerini kapatma veya devretme şartı aranmaz. Talep dilekçesi doğrudan, posta ile veya e-Devlet üzerinden verilebilir.
• 4/1-(b) sigortalısına gelir bağlanabilmesi için kendi sigortalılığından doğan, genel sağlık sigortası dahil tüm prim ve prime ilişkin borçların ödenmiş olması zorunludur.
• 4/1-(a)'dan gelir bağlanacak kişinin 4/1-(b) borcu varsa: (b) hizmetleri günlük kazanç hesabına girmişse borç ödenmeden işlem sonuçlandırılmaz, ancak ödeme tarihi gelir başlangıcını değiştirmez (97. madde saklı); hesaba girmemişse borç beklenmeden gelir bağlanır.

Gelirin hesaplanması (2/1/1.1)

• Tam iş göremezlik: GK x 30 x %70, kısaca GK x 21.
• Kısmi iş göremezlik: GK x 21 x SİD (SİD: sürekli iş göremezlik derecesi).
• Başkasının bakımına muhtaç sigortalıda bağlama oranı %100: GK x 30 x SİD.

Bu formülle bulunan tutar, günlük kazanç hesabına giren son takvim ayına ait gelirdir; gelir başlangıcına kadar 55. maddeye göre artırılır. Son takvim ayının ait olduğu dönemdeki artış uygulanmaz:

• Son takvim ayı ve başlangıç aynı altı aylık dönemdeyse o dönemin artışı verilmez.
• Son takvim ayı önceki dönemde, başlangıç sonraki dönemdeyse sonraki dönemin artışı uygulanır.
• Örnek: son ay 2018/Aralık, başlangıç 1/6/2019 → 2019/Ocak artışı uygulanır. Son ay 2018/Haziran, başlangıç 1/8/2018 → yalnız 2018/Temmuz artışı uygulanır.

Günlük kazanç (Kanun md. 17): iş kazası tarihinden (meslek hastalığında iş göremezliğin başladığı tarihten) önceki on iki aydaki son üç ay içinde 80. maddeye göre hesaplanan prime esas kazançlar toplamının, bu kazançlara esas prim günlerine bölünmesiyle bulunur.

• On iki ayda çalışmamış olup çalışmaya başladığı ay içinde iş göremezliğe uğrayanda: işe başlama ile iş göremezlik arasındaki kazanç / çalışılan gün.
• Çalışmaya başladığı gün kazaya uğrayanda: aynı veya emsal işteki benzer sigortalının günlük kazancı.
• Gelire esas aylık kazanç = günlük kazanç x 30.

Güncel bilgi: 7537 sayılı Kanunla (25/12/2024) 17. maddede geçici iş göremezlik ödeneklerine esas kazanç önceki on iki ayın tamamına dayandırıldı. Sürekli iş göremezlik ve ölüm gelirinde ise kural değişmedi: önceki on iki aydaki son üç ay. Ödenek ile geliri karıştırmayın.

Hangi kanun uygulanır? Son takvim ayı belirleyicidir. Son takvim ayı 2008/Ekim (dahil) sonrası olan 4/1-(a) ve (b)'lilerin gelirleri 5510'a göre hesaplanır. 4/1-(a)'da son takvim ayı 2008/Ekim öncesiyse 506 uygulanır. 4/1-(b)'de son takvim ayı 2008 öncesiyse gelir basamak kazançlarıyla 5510'a göre hesaplanır; 2008'e kadar 1479'daki artış oranları, sonra 55. madde ile başlangıca taşınır. 4/1-(b)'lilerde 2008 öncesi meydana gelen iş kazası ve anlaşılan meslek hastalığı için 5510 uygulanmaz, gelir bağlanmaz.

4/1-(a) sigortalılarında özel kurallar:

• Prim, ikramiye gibi arızi ödemeler dahil edilen günlük kazanç, yalnız ücretle bulunan günlük kazancın %50 fazlasını geçemez. Örnek: ücretle günlük kazanç 75 TL ise üst sınır 112,50 TL'dir.
• İdari veya yargı kararıyla yapılan ücret, ikramiye, tazminat gibi ödemelerin, hesaba esas dönemden önceki aylara ait olanları dikkate alınmaz.
• Meslek hastalığı son işten ayrılıştan bir yıl geçtikten sonra ortaya çıkmışsa günlük kazanç, son işten ayrılış tarihi esas alınarak hesaplanır.
• 80/1-(d): Ücretler hak edildiği aya mal edilir; diğer ödemelerin üst sınır nedeniyle prime tabi tutulamayan kısmı, sonraki iki ayı geçmemek üzere üst sınırın altında kalan aylara aktarılır.
• Gün karşılığı olmayan ücretler hesaba alınmaz; gün karşılığı olmayan arızi ödemeler sonraki iki ayın arızi kazancına eklenir, üç aylık dönem dışına taşarsa dikkate alınmaz.
• Aynı statüde birden fazla işyeri: kazançlar toplanır, her ay için PEK üst sınırı uygulanır; prim günü her ayda 30, dönemde 90 günü geçemez. Kazanın geçtiği işyerinde kazancı olmasa bile, önceki on iki ayda başka işyerindeki kazançlar da dikkate alınır; 17. madde işyeri sınırlaması getirmez.

Tuzak: İkinci işyerindeki çalışma, hesaba esas üç aylık dönemin dışındaki aylarda kalıyorsa (örneğin kaza Ekim'de, ikinci işyeri Nisan-Haziran) hesaba girmez; yalnız birinci işyerinin kazançları kullanılır.

Hizmetlerin birleştirilmesi (2/1/1.2)

2829 sayılı Kanun 2008/Ekim'de kaldırılmıştır. Gelire esas üç aylık dönemi 2008/Ekim sonrası olan ve bu dönemde birden fazla sigortalılık haline tabi olan sigortalının gün ve kazançları birleştirilir; kural hem sürekli iş göremezlik hem ölüm gelirinde geçerlidir. Örnek: Temmuz'da 4/1-(a), Mayıs'ta 4/1-(b) kazancı olan sigortalının her iki kazancı birlikte hesaba girer.

Statü çakışması (md. 53): (a) veya (b) ile (c) çakışırsa (c), (a) ile (b) çakışırsa (a) statüsü esas alınır. 4/1-(a) esas alınan kişi yazılı talep ederek (b) kapsamında da prim ödeyebilir. Bu primler iş kazası ve meslek hastalığı hakları bakımından 4/1-(b), diğer kısa ve uzun vadeli haklar bakımından 4/1-(a) statüsünde değerlendirilir.

Bu durumda olup son takvim ayı 2011/Mart ve sonrası olanlarda önce kazanın hangi statüdeki faaliyetten doğduğu belirlenir; gelir yalnız o statünün kazançlarıyla hesaplanır. Örnek: 4/1-(a)'da aylık 1.000 TL, 4/1-(b)'de 3.000 TL kazancı olan ortak, şirket işi için giderken kaza geçirirse günlük kazanç 9.000/90 = 100 TL'dir; işverenin bildirdiği kazanç hesaba girmez.

Birden fazla iş kazası (2/1/1.3)

• Yeni kaza veya hastalıkta engelliliklerin bütünü göz önüne alınır; gelir son olay sırasındaki kazanç üzerinden hesaplanır. Son kazanca göre bulunan gelir ilk gelirden azsa ilk kazanç üzerinden ödenir.
• Dosya, oranların birleştirilmesi için Kurum sağlık kuruluna gönderilir; gelir birleştirilmiş SİD üzerinden hesaplanır. 2008 öncesi kaza sonrası 2008 sonrası yeni kaza geçirende de aynı yol izlenir.
• 506/96-5 (A/S kodları): sonradan bağlanan gelir ve aylıklarda alt sınır uygulanmaz, aynı anda hak edilenlerde yüksek olan ilk hak edilen sayılır. Son takvim ayı 2008/Ekim sonrası olan gelirlerde bu kural (A/S) uygulanmaz.
• İkinci kazada gelirler, artırım ve indirim uygulanmadan karşılaştırılır; en fazla ödeme sağlayan esas alınır.
• Olaylarda farklı kusur oranları varsa en yüksek kusur oranı esas alınır.

Gelir alt sınırı (2/1/1.4)

Alt sınır kontrolü Kanunda yalnız başka birinin sürekli bakımına muhtaç sigortalılar için vardır. Bunların geliri, prime esas kazanç alt sınırının aylık tutarının %85'inden az olamaz.

Artırım ve indirimler (2/1/1.5)

Bakıma muhtaçlıkta bağlama oranı %100'e çıkar. Kanunun 22. maddesi uyarınca sigortalının kendisinden kaynaklanan nedenlerle gelirden indirim yapılır:

• Hekim tavsiyelerine uymama: kusur derecesine göre dörtte birine kadar,
• Ağır kusur: kusur derecesine göre üçte birine kadar (ör. %55 ağır kusurda indirim %55/3 = %18,33),
• Kasıt veya Kurumun yazılı bildirimine rağmen tedaviyi reddetme: gelirin yarısı bağlanır.

• Sürekli iş göremezlik ve ölüm gelirlerine 2330 sayılı Kanundaki %25 artırım uygulanmaz.
• SSİY 44/1-(b): Mahkeme kararı, denetim raporu, hekim raporu, tutanak gibi belgelerde kusur derecesi yer almıyorsa gelir %5 eksiltilir.
• Trafik iş kazası: Raporlarda yalnız asli/tali kusur yazar. Kusur oranı mahkeme, Kurum denetim memurları veya sigorta eksperi raporundan alınır; hiç tespit edilemezse asli kusur 6/8 (%75), tali kusur 2/8 (%25) kabul edilir. Asli kusurlu sigortalıda ağır kusur indirimi %75/3 = %25 olur.
• Birden fazla kazada aynı nitelikteki kusurlar için yüksek olan kusur oranıyla indirim yapılır (ör. %40 ve %20 → %40).

Sınavda çok sorulur: Kusur oranının kendisi indirim oranı değildir. Ağır kusurda indirim = kusur oranı / 3; hekim tavsiyesine uymamada üst sınır 1/4; kasıtta oran sabit yarıdır.

SİD itirazlarına ilişkin mahkeme kararları (2/1/1.6)

• Kararlar Kurum sağlık kuruluna gönderilmeden dosyanın bulunduğu birimce uygulanır.
• Kurumun taraf olmadığı maddi/manevi tazminat davalarındaki SİD ve kusur oranları Kurumu bağlamaz.
• Kurumun taraf olduğu davalarda kesinleşen SİD'e göre gelir yeniden hesaplanır. Anayasa 141/3 ve Yargıtay HGK kararı gereği gerekçe ile hüküm bir bütündür; SİD hükümde değil yalnız gerekçede yazsa da Kurumu bağlar.
• Yeni SİD'in hangi tarihten uygulanacağı belirtilmemişse kararın kesinleşme tarihi esas alınır.
• Kontrol muayenesi ve bakıma muhtaçlık konusunda hüküm yoksa karar uygulandıktan sonra dosya Kurum sağlık kuruluna gönderilir.
• Dava sürerken kontrol muayenesiyle SİD değişirse yeni oranla işlem yapılır ve bu durum derhal mahkemeye bildirilir.
• Birden fazla kaza varsa karar uygulanmadan önce birleştirme için Kurum sağlık kuruluna gönderilir.
• İş kazası mahkemece tespit edilmiş ama oran kararda yoksa dosya Kurum sağlık kuruluna gönderilir; gelir başlangıcı Kurul kararına göre belirlenir.

Gelirin başlangıcı (2/1/1.7)

5510'a göre gelir, geçici iş göremezlik ödeneğinin sona erdiği tarihi ya da geçici iş göremezlik olmadan sürekli iş göremezliğe girilmişse sağlık kurulu rapor tarihini takip eden ay başından başlar. 506'ya göre bağlanan gelirlerde ise bu tarihleri takip eden günden başlıyordu. Ay başı kavramı 5510 ile gelmiştir.

Örnek: 5/10/2008'de kaza geçiren 4/1-(b)'linin ödeneği 20/2/2009'da bitmiş, gelir 1/3/2009'da başlar. 4/1-(b)'linin borcu varsa başlangıç tarihi değişmez, ama borç tahsil edilmeden işlem sonuçlandırılmaz.

Gelirin sermayeye çevrilmesi (2/1/1.8)

Mülga 506/22: SİD %25'ten az ve üç yıl içinde değişmesi mümkün görülmüyorsa sigortalının isteğiyle gelir sermayeye çevrilebiliyordu. 5510'da böyle bir düzenleme yoktur; gelir başlangıcı 2008 sonrası olanlar yararlanamaz. Sermaye almış kişide sonradan SİD artarsa veya yeni kaza olursa gelir bağlanır ve sermayenin aylık tutarı gelirden mahsup edilir.

Maddi tazminatların gelirden kesilmesi (2/1/1.9)

Anayasa Mahkemesinin 2003/10 E., 2006/106 K. sayılı kararıyla 506/26'daki “işverenden isteyebilecekleri miktarla sınırlı” ibaresi iptal edilmiş, Kurumun rücu hakkı halefiyetten kendine özgü basit rücu hakkına dönüşmüştür. 5510/21'de bu sınır peşin sermaye değeriyle sınırlı olarak yeniden getirilmiştir.

• 506'ya göre PSD'li gelir bağlananların işverenden aldığı maddi tazminat gelirden mahsup edilmez.
• 5510'a göre bağlanan gelirlerde PSD ile sınırlı olarak alınan maddi tazminat gelirden mahsup edilir.

Diğer hususlar (2/1/1.10)

• Denetim, kontrol muayenesi veya itirazda Kurum sağlık kurulu ya da Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu “meslek hastalığı yoktur” derse gelir başlangıç tarihi itibarıyla iptal edilir, yersiz ödemeler 96. maddeye göre alınır. Azalma veya iyileşme kararında ise gelir kontrol muayene tarihi itibarıyla kesilir.
• 2008 öncesi meslek hastalığı tespit talebi olan 4/1-(a)'lılarda işlem Sağlık Bakanlığı meslek hastalıkları hastanelerince; 2008 sonrası talepte ve kontrol muayenelerinde Kurum sağlık kurulunca yapılır.
• Kurul kararında artma/azalma/düzeltme tarihli ise o tarih, tarihsiz yalnız düzeltme ise ilk gelir bağlandığı tarih esas alınır.
• Kurul kararlarındaki ibare ve tarihler kontrol edilir, hata varsa iade edilir; kontrol muayenesi için tüm tahsis dosyası gönderilir.
• Mahkemelere sağlık raporundaki “maluliyeti yoktur” ibaresine göre cevap verilmez; önce tespit işlemi başlatılır.
• Mahkeme dosya isterse onaylı ve dizin pusulasına bağlı dosya örneği gönderilir; açıkça istenirse dosya aslı gönderilir.
• Yargı süreci devam ederken bilirkişi veya Adli Tıp raporuna dayalı düzeltme talepleri Kurum sağlık kuruluna gönderilmez.
• Kararda yalnız “maluliyeti gerekmez” yazıyorsa oran %0 kabul edilir ve gelir dosyası oluşturulur.
• Yeni dosya hazırlanmadan önce sigortalının daha önce oran tespiti (8 nolu tahsis dosyası) olup olmadığı araştırılır; varsa birlikte gönderilir.
• Meslekte kazanma gücü kaybı %60 ve üzeri olan sigortalı malullük şartlarını taşıyıp talep ederse malullük aylığı da bağlanır; kontrol muayene tarihi aynen işlenir, değerlendirme iş kazası dosyası üzerinden yapılır.
• Yaşlılık ve iş kazası dosyaları tek dosyada birleştirilmez, ayrı ayrı oluşturulur.

Ölüm geliri (2/1/2)

Ölüm geliri Kanunun 20. maddesinde düzenlenir. 506'da sigortalının iş kazası/meslek hastalığı sonucu ölmesi veya en az %50 SİD ile gelir alırken ölmesi şarttı. 5510 ile SİD'i %50'nin altında olup ölümü kazaya bağlı olmayan sigortalının hak sahiplerine de gelir bağlanabilir. 2008 öncesinden gelir alırken 2008 sonrası ölenin 34. maddedeki şartlara sahip eş, çocuk, ana ve babasına ölümü takip eden ay başından gelir bağlanır; 37. maddeye göre evlenme ve cenaze ödeneği verilir.

Ölüm gelirinin hesaplanması (2/1/2.1)

Ölüm tarihi 2008/Ekim sonrası (özel sektörde 1/10/2008, kamuda 15/10/2008 dahil) olanlarda son takvim ayı 2008/Ekim ve öncesiyse 4/1-(a)'da 506, 4/1-(b)'de 5510 (taşımada 1479 artışları), 2008/Ekim dahil sonrası ise 5510 uygulanır.

• İş kazası/meslek hastalığı sonucu ölüm, SİD'i %50 (dahil) ve üzeri iken ölüm (neden ne olursa olsun) ve SİD %50'nin altında olup ölümü kazaya bağlı olanlar: GK x 21 üzerinden gelir hesaplanıp paylaştırılır.
• SİD %50'nin altında olup kazaya bağlı olmayan nedenle ölenler: almakta olduğu gelir 34. maddeye göre paylaştırılır; SİD ve gelirdeki artırım-indirimler dikkate alınır.
• Araştırma uzun süreceğinden önce sigortalının geliri hisselere göre paylaştırılır, sonuçta düzeltilir.
• Gelir yarım ödeniyorsa, hak sahipleri tek dosyadan gelir alacaksa tam olarak hesaplanır; 4/1-(a)'da (Y) ve (S) kodlu ödemede gelir tama çıkarılır, S kodu kaldırılıp alt sınır uygulanarak yeniden hesaplanır; 4/1-(b)'de Y kodlu gelir tama yükseltilir.

Ölüm nedeninin belirlenmesi ve belgeler (2/1/2.2)

SİD %50'nin altında olup ölümü kazaya bağlı görünmeyenlerde ölüm belgesi, ölüm tutanağı, defin ruhsatı, otopsi raporu, son tedavi dosyası, P.A. akciğer grafisi ve epikrizler toplanır; iş kazası dosyasıyla birlikte (başka ünitedeyse ölüm gelirini bağlayacak üniteye getirilerek) Kurum sağlık kuruluna gönderilir. Belgeler temin edilemezse (2021/31 sayılı Genelge eki) ölüm öncesinde başka kaza veya hastalık olup olmadığı Kurum denetim memurlarına mahallinde tahkik ettirilir. Kesin ölüm sebebine Kurum sağlık kurulu karar verir. Kurul “karar verilemeyeceği” sonucuna varırsa ölüm kazaya bağlanamadığından ölüm geliri bağlanmaz.

2008/Ekim öncesi ölen ve SİD'i %50'nin altındaki sigortalıların hak sahipleri (2/1/2.3)

SSİY geçici 36 (5/12/2017) ile bu sigortalıların, ölüm kazaya bağlı olmadığı için gelir alamayan hak sahiplerine gelir imkânı getirildi.

• Başvuru sosyal güvenlik il müdürlüğü/merkezine yapılır.
• Ölüm tarihindeki gelir, artışlar ve alt sınır kontrolleriyle 2008/Ekim'e taşınır, o tarih itibarıyla paylaştırılır, sonra alt sınır uygulanmadan ve seyyanen zam kurallarıyla başlangıca taşınır.
• Hak sahipliği (34. md.) ve zamanaşımı (97. md.) 5/12/2017 itibarıyla değerlendirilir.
• Daha önce reddedilip dava açanlar davadan feragat edip yeniden başvurursa gelir bağlanır.
• Önceden talep edip reddedilmemiş olanlara yeniden talep alınmadan 5/12/2017'yi takip eden ay başından (1/1/2018) gelir başlatılır.

Dosyaların tasnifi (2/1/3)

Sürekli iş göremezlik dosyasında: sağlık kurulu raporları ve grafiler, nüfus kaydı, Gelir/Aylık/Ödenek Talep Belgesi (Ek-2), iş göremezlik belgesi, tahkikat raporu, bildirim formu, dilekçeler, peşin sermaye değeri tabloları, Kurum sağlık kurulu kararı bulunur. Ölüm geliri dosyasında ayrıca malul çocuklar için rapor ve Kurul kararı, gerektiğinde öğrenci belgesi ve ölüm sebebini gösteren tutanak, defin ruhsatı, otopsi veya doktor raporundan biri yer alır.

Sınavda dikkat

• Gelir için en az %10 SİD; işten ayrılma şartı yok; 4/1-(b)'de GSS dahil borçsuzluk şart.
• Formüller: GK x 21, GK x 21 x SİD, bakıma muhtaçta GK x 30 x SİD.
• Gelirde günlük kazanç on iki aydaki son üç ay; arızi ödeme sınırı ücretli günlük kazancın %50 fazlası.
• 5510'da gelir takip eden ay başında, 506'da takip eden günde başlar.
• Trafik kazasında tespit yoksa asli %75, tali %25; ağır kusurda indirim kusur/3.
• Alt sınır yalnız bakıma muhtaçta: PEK alt sınırının %85'i.
• Mahkeme kararında tarih yoksa kesinleşme tarihi; gerekçedeki SİD de bağlar.
• SİD %50 altı ve ölüm kazaya bağlı değilse almakta olduğu gelir paylaştırılır.