Ortak Hükümler

Sigortalılığın zorunluluğu (md. 92)

• Kısa ve uzun vadeli sigorta kapsamındakilerin sigortalı ve genel sağlık sigortalısı olması zorunludur. Sigorta hak ve yükümlülüklerini kaldıran, azaltan, vazgeçen veya devreden sözleşme hükümleri geçersizdir.
• Ödenmeyen prim ve idari para cezalarını gösteren Kurum belgeleri resmî belge hükmündedir.
• Sigortalılık, sigortalı sayılma şartlarının kaybı veya ölümle sona erer.
• Sosyal güvenlik sicil numarası olarak vatandaşlarda T.C. kimlik numarası, yabancılarda İçişleri Bakanlığınca verilen kimlik numarası kullanılır.

Devir, haciz ve Kurum alacaklarında zamanaşımı (md. 93)

• Gelir, aylık ve ödenekler ile sağlık hizmeti sunucularının Kurumdaki alacakları devir ve temlik edilemez.
• Gelir, aylık ve ödenekler; Kurum alacakları ve nafaka borçları dışında haczedilemez. Borçlunun muvafakati yoksa haciz talebi icra müdürünce reddedilir.
• Kurumun prim ve diğer alacakları, ödeme süresinin dolduğu tarihi takip eden takvim yılı başından itibaren 10 yıllık zamanaşımına tabidir. Mahkeme kararından doğanlarda kesinleşme, denetim tespitlerinden doğanlarda rapor tarihi esas alınır.
• Kurumun açacağı tazminat ve rücu davaları da 10 yıllık zamanaşımına tabidir.
• Zamanaşımından sonra yapılan ödemeler kabul edilir; ancak 4/b sigortalılarının zamanaşımına uğrayan süreleri sigortalılıktan sayılmaz.

Kontrol muayenesi (md. 94)

• Kurum; sağlık hizmetinin gerçekten alınıp alınmadığını ve malullük/iş göremezlik raporlarındaki rahatsızlıkların varlığını tespit için kontrol muayenesi isteyebilir.
• Malullük, vazife malullüğü aylığı veya SİG alanlar ile çalışma gücünün en az %60'ını yitiren malul çocuklar kontrol muayenesine tabi tutulabilir; sigortalı da artış veya bakıma muhtaçlık iddiasıyla değişiklik isteyebilir.
• Muayene sonucuna göre aylık/gelir raporu izleyen ödeme döneminden itibaren artırılır, azaltılır veya kesilir.
• Özürsüz olarak muayeneye gitmeyenin aylığı kesilir; üç ay içinde muayene olup malullüğü devam edenin aylığı kesildiği tarihten itibaren yeniden bağlanır; üç aydan sonra muayene olanınki rapor tarihinden sonraki ay başından bağlanır.

Sağlık raporları ve yersiz ödemeler (md. 95–96)

• Raporların usul ve esaslarını Kurum belirler; usule aykırı raporu yeniden düzenlenmek üzere iade edebilir. Kurum kararlarına itirazları Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu karara bağlar.
• Yersiz ödemeler: ilgilinin kasıt veya kusurundan doğmuşsa geriye doğru en fazla 10 yıllık ödemeler, ödeme tarihlerinden itibaren kanuni faizle; Kurum hatasından doğmuşsa en fazla 5 yıllık ödemeler, tebliğden itibaren 24 ay içinde faizsiz geri alınır.
• Gelir ve aylıklardan yapılacak kesinti %25 oranındadır; mahsup en eski borçtan başlanarak anaparaya yapılır.

Hak düşürücü süreler ve avans (md. 97)

• İK-MH, vazife malullüğü ve ölüm hâllerindeki gelir ve aylıkların, hakkın kazanıldığı tarihten itibaren 5 yıl içinde istenmeyen kısmı zamanaşımına uğrar (haklı sebep ispatlanırsa uygulanmaz).
• Kısa vadeli kollardan ve ölüm sigortasından diğer haklar 5 yıl içinde istenmezse düşer.
• Aralıksız 12 ay tahsil edilmeyen gelir ve aylıklar durdurulur.
• GSS'lilerin alacakları öğrenmeden itibaren 2 yıl içinde istenmezse zamanaşımına uğrar, olaydan itibaren 5 yıl sonunda düşer.
• Sağlık hizmeti sunucuları faturalarını izleyen ayın 15'ine kadar teslim eder; fatura bedeli 60 gün içinde avans olarak ödenir, belgeler üç ay içinde incelenir.

Kesinti yasağı (md. 98)

İşveren, kendi sigorta yükümlülükleri nedeniyle sigortalının ücretinden kesinti yapamaz. Katılım payları özel sigorta şirketlerince teminat veya ödeme konusu yapılamaz. Uluslararası sözleşme işlemlerini Kurum yürütür.

Sınavda dikkat

• Kurum alacağı ve rücu davası: 10 yıl; yersiz ödemede kusurlu ilgili 10 yıl, Kurum hatası 5 yıl.
• Aylık ve gelir yalnız Kurum alacağı ve nafaka için haczedilebilir.
• 12 ay tahsil edilmeyen aylık kesilmez, durdurulur.
• GSS alacağı: 2 yıl zamanaşımı, 5 yıl hak düşürücü süre.