Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Şartları ve Katılım Payı

Yararlanma şartları (md. 67)

Aşağıdaki hâllerde prim şartı aranmaz: 18 yaşından küçükler, tıbben başkasının bakımına muhtaç olanlar, trafik kazası, acil hâller, iş kazası ve meslek hastalığı, bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar, madde bağımlılığı tedavisi, koruyucu sağlık ve analık hizmetleri, afet-savaş ile grev-lokavt hâlleri.

• Genel şart: başvurudan önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün GSS prim günü (gelir testine girenler ve aylık alanlar hariç).
• 4/b sigortalıları ve (g) bendindekiler: ayrıca tecil-taksit hariç 60 günden fazla prim borcu bulunmaması.
• İsteğe bağlı sigortalılar ve yabancılar: ayrıca başvuru tarihinde hiç prim borcu bulunmaması.
• Yabancı öğrenciler: bir eğitim yılının primlerini tescilden itibaren bir ay içinde tamamen ödemiş olmak.
• Bakmakla yükümlü olunan kişi kapsamından çıkıp GSS'li olanlar 30 gün içinde prim günü aranmaksızın yararlanır.
• Askerlik, hükümlülükle sonuçlanmayan tutukluluk, ödenek alınan süre ve grev-lokavt süreleri 30 günlük hesapta dikkate alınmaz.
• Kimlik: acil hâller hariç biyometrik doğrulama ve/veya nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport ya da resimli sağlık kartı gösterilir.
• Zorunlu sigortalılığı sona eren 4/a-4/b-4/c'liler 10 gün; son bir yılda 90 gün zorunlu sigortalılığı varsa bakmakla yükümlü olunanlarla birlikte 90 gün yararlanır. Terhis olan er-erbaşlar 30 gün yararlanır.
• 4/a'lıların yılda toplam bir ayı aşmayan, işverence belgelenen ücretsiz izinlerinde GSS devam eder.

Katılım payı (md. 68)

• Alınan hizmetler: ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi; vücut dışı protez ve ortezler; ayakta tedavide ilaçlar; Kurumca belirlenen hastalık gruplarında yatarak tedavi.
• Protez-ortez ve ilaçta oran %10 ile %20 arasında Kurumca belirlenir; Bakan, Kurumun teklifiyle %1'e kadar indirebilir.
• Muayene katılım payını Kurum birinci basamakta hiç almamaya veya düşürmeye; ikinci-üçüncü basamakta on katına kadar artırmaya, sevkli başvurularda yarısına kadar azaltmaya yetkilidir. Maktu tutarlar her yıl yeniden değerleme oranında artırılır.
• Yatarak tedavide bedelin %1'ine kadar katılım payı alınabilir.
• Üst sınırlar: protez-ortezde hizmet tarihindeki asgari ücretin %75'i; yatarak tedavide her biri için asgari ücretin dörtte biri, yılda toplam bir asgari ücret.
• Tüp bebekte katılım payı ilk denemede %30, ikincide %25, üçüncüde %20; üst limit uygulanmaz.
• Gelir testine girenler, mülteciler ve 2022 sayılı Kanuna göre aylık alanlar ödedikleri katılım paylarını 3294 sayılı Kanuna göre geri alabilir. Katılım payı gelir/aylıktan veya ücretten mahsup edilebilir.

Katılım payı alınmayacak hâller (md. 69)

İK-MH ile askerî tatbikat ve manevralar; afet ve savaş; aile hekimi muayeneleri ve koruyucu sağlık hizmetleri; raporla belgelenen kronik hastalıklar ve hayati protezler ile organ, doku ve kök hücre nakli; kontrol muayeneleri; İstiklal Madalyası sahipleri ve eşleri, 2330 ve terör kapsamında aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler, vatani hizmet aylığı alanlar, korunma altındaki çocuklar, vazife malulleri, askerî ve polis öğrencileri; terör olaylarında yaralananlar.

Basamaklar, kimlik ve acil hâller (md. 70–71)

• Sağlık hizmeti sunucularını birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak Sağlık Bakanlığı basamaklandırır; sevk zincirini Sağlık Bakanlığının görüşüyle Kurum belirler. Aile hekimleri birinci basamaktadır.
• Sağlık hizmeti sunucuları kimlik belgelerini ve kişiye ait olup olmadığını kontrol eder (acil hâlde acil durum bittikten sonra).
• Kendi adına başkasının hizmet almasını sağlamak yasaktır: Kurum zararının iki katı kanuni faiziyle müştereken ve müteselsilen tahsil edilir, TCK uygulanır.

Sınavda dikkat

• Genel kural: son bir yılda 30 gün GSS primi; 4/b'de ayrıca 60 günden fazla borç olmaması.
• Sigortalılığı biten: 10 gün; son bir yılda 90 gün varsa 90 gün.
• Aile hekimi muayenesi, İK-MH ve kontrol muayenesinden katılım payı alınmaz.
• İlaç ve protezde oran %10–20; Bakan %1'e kadar indirebilir.