2016/21 sayılı Genelge Başlık 2.3Kusur Oranlarının Tespiti ve Denetim

(Değişiklik, 23/09/2019 tarihli ve 2019/20 sayılı Genelge) İş kazası veya meslek hastalığı soruşturmaları sonucu düzenlenen denetim raporlarında, işveren, sigortalı ve üçüncü kişi/kişiler hakkında kusur oranları belirtilecek ve sigortalının ağır kusuru varsa “ağır kusur" ifadelerine yer verilerek sigortalının kusur derecesi tespit edilecektir.

(Değişiklik, 23/09/2019 tarihli ve 2019/20 sayılı Genelge) Kusur oranları belirtilen denetim raporlarında oranların dağıtılacağı kişiler ve kusur dereceleri ayrı ayrı belirtilecektir.

Düzenlenen raporlarda sigortalının ağır kusurlu olduğunun ve kusur derecesinin de belirtilmesi halinde geçici iş göremezlik ödeneği ağır kusur derecesi esas alınarak 1/3 oranında eksiltilerek ödenecektir. Ancak “ağır kusur" ifadesi yer almakla birlikte kusur derecesi yazılmamış ise Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 44 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde yer alan hükme göre %5 oranında kesinti yapılmak suretiyle işlem yapılacaktır.

Kısa vadeli sigorta servislerince veya oluşturulan Komisyonca iş kazası kararı alınmış olan fakat sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespiti talebi olmaması nedeniyle Kurum sağlık kurullarına gönderilmeyen vakalarda; işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin kusur ve sorumluluk durumlarına ilişkin 5510 sayılı Kanunun 21 ve 22 nci maddelerine yönelik işlemler aşağıda yapılan açıklamalara göre yapılacaktır.

(Değişiklik, 23/09/2019 tarihli ve 2019/20 sayılı Genelge) Ayrıca, mahkemelerin iş kazası davalarında tahkikat raporu talep etmesi halinde varsa denetim raporu gönderilecektir.

Kurumca soruşturmaya gerek görülmediği durumlarda komisyon kararı veya ünite kararı ve eki belgeler mahkemeye gönderilecek ve ayrıca denetim talebinde bulunulmayacaktır.

2.3.1- Kurum Sağlık Kurullarınca %10’un Altında Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranı Tespiti Yapılan Dosyalar ile İlgili İşlemler

İşveren ve üçüncü kişilerin sorumluluğunu düzenleyen Kanunun 21 inci maddesi hükümlerine göre komisyonca veya kesinleşmiş mahkeme kararlarından ya da örnek olay kapsamında Bakanlığımız İş Müfettişlerince soruşturulan olaylar hakkında tanzim olunan raporlardan iş kazası veya meslek hastalığının tespit edilmesi, ilgililerin kastının, ihmalinin, kusurunun ve kusur oranlarının belirlenmesi durumunda veya belgeli bilgi, ihbar/şikâyet olmaması ya da bu sigorta kollarından yararlanma koşullarının gerçekleşip gerçekleşmediği hususunda somut bilgi ve belgeye dayanan tereddüt olmaması halinde denetim talebinde bulunulmayacaktır.

Ancak;

a) Kanunun 21 inci maddesinin birinci fıkrasının uygulanmasına yönelik olarak;

Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin 45 inci maddesinin birinci fıkrasına göre; iş kazası veya meslek hastalığı, işverenin kastı sonucunda meydana gelmişse, işveren Kuruma karşı sorumlu hale gelir. Kasıt; iş kazası veya meslek hastalığına, işverenin bilerek ve isteyerek, hukuka aykırı eylemiyle neden olması halidir.

Buna göre;

-Olay mahkemeye intikal etmişse ve işverenin kusurlu olduğu yönünde karar verilmişse, -Olay hakkında daha önce hazırlanan denetim raporlarında işverenin kusurlu olduğu belirtilmişse, ayrıca denetim talebinde bulunulmayacak bu belge ve bilgilere göre işlem yapılacaktır.

(Değişiklik, 23/09/2019 tarihli ve 2019/20 sayılı Genelge) Ancak olay hakkında yukarıda belirtilen belgeler olmamakla birlikte, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay hakkında üniteye intikal eden kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve belgeler ile ihbar ve şikâyetler üzerine yapılacak araştırma sonucu elde edilecek belgeli bilgilerden, işvereninin kusurlu olduğu yönünde, kısa vadeli sigortalar servisince veya İş Kazası Tespit Komisyonunca bir tespit yapılması halinde, Kurumca yapılan masrafların toplamının, sigorta primine esas kazanç tavanı aylık tutarından fazla olması durumunda sosyal güvenlik denetmeni tarafından kusur oranı tespiti yapılacaktır.

b) Kanunun 21 inci maddesinin ikinci fıkrasının uygulanmasına yönelik olarak;

İş kazası veya meslek hastalığı bildiriminin nasıl ve ne zamana kadar yapılacağı mevzuatta açıkça belirtilmiştir. Buna göre, iş kazasının yasal süresinde bildirilmemesi halinde, bildirim tarihine kadar geçen sürede sigortalıya ödenen geçici iş göremezlik ödeneği denetim talebinde bulunulmadan doğrudan işverenden tahsil edilecektir.

Ayrıca, Kanunun 14 üncü maddesinin dördüncü fıkrasına göre meslek hastalığı bildirim yükümlülüğünü yerine getirmeyen işverene, bildirim tarihine kadar geçen sürede Kurumca bu durum için yapılmış bulunan tüm masraflar ile ödenmişse geçici iş göremezlik ödenekleri rücu edilir.

c) Kanunun 21 inci maddesinin üçüncü fıkrasının uygulanmasına yönelik olarak;

Çalışma mevzuatında sigortalının sağlık raporu alması gerektiği belirtilen işlerde, böyle bir rapora dayanılmaksızın veya eldeki rapora aykırı olarak bünyece elverişli olmadığı işte çalıştırıldığının tespit edilmesi halinde, denetim talebinde bulunulmayacak ve gerekli rücu işlemi bu genelgenin “7.1. Rücuya Esas Hazırlık İşlemlerini Yapacak Servisler” başlıklı bölümünde belirtilen servislerce yapılacaktır.

ç) Kanunun 21 inci maddesinin dördüncü fıkrasının uygulanmasına yönelik olarak;

Söz konusu fıkra ile “iş kazası, meslek hastalığı ve hastalık, üçüncü bir kişinin kusuru nedeniyle meydana gelmişse, sigortalıya ve hak sahiplerine yapılan veya ileride yapılması gereken ödemeler ile bağlanan gelirin başladığı tarihteki ilk peşin sermaye değerinin yarısı, zarara sebep olan üçüncü kişilere ve şayet kusuru varsa bunları çalıştıranlara rücu edileceği" hüküm altına alınmıştır.

Buna göre;

-Olay mahkemeye intikal etmişse ve üçüncü kişilerin kusurlu olduğu yönünde karar verilmişse, -Olay hakkında daha önce hazırlanan denetim raporlarında üçüncü kişilerin kusurlu olduğu belirtilmişse, ayrıca denetim talebinde bulunulmayacak olup eldeki bilgi ve belgelere göre işlem yapılacaktır.

(Değişiklik, 23/09/2019 tarihli ve 2019/20 sayılı Genelge) Olay hakkında yukarıda belirtilen belgeler olmamakla birlikte, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay hakkında üniteye intikal eden kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve belgeler ile ihbar ve şikâyetler üzerine yapılacak araştırma sonucu elde edilecek belgeli bilgilerden üçüncü kişilerin kusurlu olduğu yönünde kısa vadeli sigortalar servisince veya Komisyonca bir tespit yapılması halinde, Kurumca yapılan masrafların toplamının sigorta primine esas kazanç tavanı aylık tutarından fazla olması durumunda sosyal güvenlik denetmeni tarafından kusur oranı tespiti yapılacaktır.

d) Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin uygulanmasına yönelik olarak;

(Değişiklik, 10/7/2018 tarihli ve 2018/26 sayılı Genelge) Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğini 44 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi hükmünce işlem yapılacaktır.

Tedavi süresinin uzadığı veya ne kadar uzadığı ya da iş göremezlik oranının ne kadar arttığı hekim tarafından belirlenebileceğinden ayrıca denetim talebinde bulunulmayacaktır. Bu durumda olan sigortalılarla ilgili sağlık hizmet sunucularında görev yapan Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilen hekimler tarafından düzenlenen raporlarda uzayan tedavi süresi veya artan iş göremezlik oranının belirtilmesine bağlı olarak Kanunun 22 inci maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi hükmü doğrultusunda uzayan tedavi süresi veya artan iş göremezlik derecesi esas alınarak (1/4 oranında) eksiltme yapılacaktır.

(Ek, 10/7/2018 tarihli ve 2018/26 sayılı Genelge) Örnek-1: Sigortalıya 20 günlük istirahat raporu verilmiş, sigortalı kontrole gittiğinde hekim tavsiyesine uymadığı belirtilerek 10 gün daha istirahat raporu verilmiştir. Buna göre sigortalının tedavi süresi uzamış olduğundan söz konusu ikinci rapora istinaden ödenecek geçici iş göremezlik ödeneğinden 1/4 oranında kesinti yapılacaktır.

e) Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinin uygulanmasına yönelik olarak;

-Olay mahkemeye intikal etmiş ise mahkeme kararından, -Daha önce düzenlenmiş olan denetim raporlarından, -Hekim raporlarından, -Kamu kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği düzenlediği tutanaklar veya belgelerden, sigortalının ağır kusurlu olduğunun tespit edilmesi, -Ünitelerde kurulu bulunan Komisyon tarafından temin edilen bilgi ve belgelere istinaden sigortalının ağır kusurlu olduğuna yönelik belgeli bilgi, ihbar, şikâyet ve tespit bulunmaması ya da sigortalının kusur oranının tespit edilmesi, halinde iş kazası veya meslek hastalığı ile ilgili olarak ayrıca denetim talebinde bulunulmayacaktır.

Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin 44 üncü maddesinin ikinci fıkrasında ağır kusura yönelik uygulamanın nasıl yapılacağı açıklanmıştır. Buna göre;

Sigortalının:

1- İş sağlığı ve güvenliği ile ilgili kurallara uymaması, 2-Tehlikeli olduğu veya hastalığa sebep olacağı bilinen bir hareketi yapması, 3-Yetkili kimseler tarafından verilen emirlere aykırı hareket etmesi, 4-Açıkça izne dayanmadığı gibi, hiçbir gereği veya yararı bulunmayan bir işi bilerek ve isteyerek yapması, 5- Yapılması gerekli bir hareketi savsaması, ağır kusuruna esas tutulacaktır.

Söz konusu hüküm gereği her olay kendi içerisinde değerlendirilip sigortalının ağır kusurlu olup olmadığına karar verilecektir.

(Değişiklik, 23/09/2019 tarihli ve 2019/20 sayılı Genelge) Olay hakkında yukarıda maddeler halinde belirtilen belgeler olmamakla birlikte, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay hakkında üniteye intikal eden kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve belgeler ile ihbar ve şikâyetler üzerine yapılacak araştırma sonucu elde edilecek belgeli bilgilerden sigortalının ağır kusurlu olduğu ve yersiz ödeme yapılabileceği yönünde kısa vadeli sigortalar servisince veya Komisyonca bir tespit yapılması halinde, Kurumca yapılan masrafların toplamının sigorta primine esas kazanç tavanı aylık tutarından fazla olması durumunda sosyal güvenlik denetmeni tarafından kusur oranı tespiti yapılacaktır.

Söz konusu belgelerde sigortalının ağır kusurlu olduğu ve kusur derecesine dair bilgi bulunması halinde denetim talebinde bulunulmadan kusur derecesi esas alınarak geçici iş göremezlik ödeneği 1/3 oranında eksiltilerek ödenecektir. Belgede ağır kusur ifadesi yer almakla birlikte kusur derecesi yer almıyor ise Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 44 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde yer alan hükme göre %5 oranında kesinti yapılmak suretiyle işlem yapılacaktır.

(Ek, 10/7/2018 tarihli ve 2018/26 sayılı Genelge) Olayla ilgili herhangi bir belgenin bulunmadığı durumlarda yalnızca şüphe gerekçesi ile kesinti yapılmaması gerekmektedir.

f) Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin uygulanmasına yönelik olarak;

Sigortalının kasti hareketi nedeniyle iş kazasına uğradığı veya meslek hastalığına tutulduğu ya da teklif edilen tedaviyi kabul etmediği, Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilmiş sağlık hizmet sunucuları tarafından hazırlanan raporlarda, mahkeme kararı veya denetim raporları ya da kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve belgelerde belirtilmiş ise ayrıca denetim talebinde bulunulmadan, geçici iş göremezlik ödenekleri yarısı tutarında ödenecektir.

(Değişiklik, 23/09/2019 tarihli ve 2019/20 sayılı Genelge) Ancak, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay hakkında üniteye intikal eden ihbar ve şikâyetler üzerine yapılacak araştırma sonucu elde edilecek belgeli bilgilerden, ihbar veya şikâyet olan sigortalının kasti bir hareketi sebebiyle iş kazasına uğradığı veya meslek hastalığına tutulduğu ve yersiz ödeme yapılabileceği yönünde kısa vadeli sigortalar servisince veya Komisyonca bir tespit yapılması halinde, Kurumca yapılan masrafların toplamının sigorta primine esas kazanç tavanı aylık tutarından fazla olması durumunda sosyal güvenlik denetmeni tarafından kusur oranı tespiti yapılacaktır.

Örnek-1: Matbaa firmasında çalışan sigortalının elini baskı makinasına kaptırması sonucu iş kazası geçirmiştir. İşverence yapılan iş kazası bildiriminde ya da kolluk kuvvetlerince tutulan tutanakta herhangi bir kasıt unsuruna yer verilmemiş olmakla birlikte daha sonra aynı işyerinde çalışan başka bir sigortalının ihbarı ile olayın kasıt sonucu gerçekleştiği belirtilmiştir.

(Değişiklik, 23/09/2019 tarihli ve 2019/20 sayılı Genelge) Buna göre, alınan ihbar nedeniyle sosyal güvenlik denetmeni tarafından kusur oranı tespiti yapılacaktır. Ancak, böyle bir ihbar veya şikâyet olmadan ünite kısa vadeli sigortalar servisi veya Komisyonu işlem yapması gereken vakalarda sadece tereddüt ettiği gerekçesiyle konu hakkında denetim talebinde bulunulmayacaktır.

g) Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (d) bendinin uygulanmasına yönelik olarak;

Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (d) bendine göre tedavi gördüğü hekimden, tedavinin sona erdiğine ve çalışabilir olduğuna dair belge almaksızın çalışan sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenmemekte, ödenmiş olanlar ise yersiz yapılan ödeme tarihinden itibaren 96 ncı madde hükümlerine göre geri alınmaktadır. Bu nedenle, bu tür vakalarda istirahatli olan sigortalılar için istirahatin sonunda tedavi gördüğü hekimin sigortalıyı kontrole çağırması halinde kontrol tarihinde kontrole gitmemesi durumunda veya kontrollü raporunun çalışabilir belgesi ile "çalışır'a" çevirmeden işyerinde çalışmaya başlaması halinde bu sigortalıya istirahatli olduğu döneme ait geçici iş göremezlik ödeneklerinin ödenmemesi, ödenmiş olan miktarların ise söz konusu madde hükmüne göre tahsil edilmesi gerekmektedir.

Birbirini takip eden ve sonu kontrolle biten istirahat raporları için, sigortalının kontrol tarihinde sağlık hizmet sunucusuna başvurması halinde kontrol tarihinden önceki sürelere ait iş göremezlik ödenekleri ödenecek, kontrol tarihinde kontrole gitmemesi halinde, sigortalı adına son rapordan önceki raporlara ait geçici iş göremezlik ödeneği ödenecek, kontrole gitmediği istirahat raporuna ait ödenek ödenmeyecek, ödenmiş ise yersiz ödeme kapsamında geri alınacaktır.

Örnek-1: Sağlık hizmet sunucusuna başvuran sigortalıya, sağlık kurulunca ilk 6 aylık istirahat raporu düzenlenip rapor bitim tarihi itibariyle “kontrol" öngörülmüş, rapora ait istirahat süresinin sona ermesinden sonra kontrole giden sigortalıya sağlık kurulu tarafından devam niteliğinde ve sonu “kontrol" öngörülen ikinci rapor verilmiştir. Kontrol tarihinde sağlık hizmet sunucusuna başvuran sigortalının istirahatinin devamına karar verilerek istirahatin bitimi itibariyle “kontrolünün" devam etmesi gerektiğine dair karar verilmiş olup sigortalıya kontrolüne gitmiş olduğu ilk iki rapora ait ödeme işlemleri ilgili ünite tarafından gerçekleştirilmiştir. Sigortalının son almış olduğu uzun süreli istirahate ait kontrole gitmemesi halinde, sonraki rapora ait geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecek, sigortalının sonu kontrol öngörülen ilk iki rapora ait geçici iş göremezlik ödeneklerini ise sigortalıya ödenmesi gerekmektedir.

Sigortalının, tedavi gördüğü hekimce istirahatinin sonunda çalışabileceğine dair belge olmaksızın çalıştığının tespit edilmesi halinde (sigortalının işvereninin istirahatli olduğu dönemde “çalıştı” şeklinde bildirim yapması ya da hekimin sigortalının kontrollü raporunu “çalışır”a çevirmemesi) geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecek, ödenmiş olanlar da geri alınacaktır. Bu durumda denetim talebinde bulunulmayacaktır.

(Ek, 10/7/2018 tarihli ve 2018/26 sayılı Genelge) Örnek-2: Sigortalı 12/06/2017 tarihinde sonu kontrol olan, hastalık vaka türünde 10 günlük istirahat raporu almış ve kontrol tarihinde sağlık hizmet sunucusuna başvurarak daha sonra sonu çalışır olan 10 günlük istirahat raporu almıştır. Söz konusu istirahat raporlarından ilki için işverence çalıştı bildirimi yapılmış, devam raporu için ise çalışmadı bildirimi yapılmıştır. Bu durumda ilk rapor için ödenek ödenmeyecek, devam raporu için ise bu süre zarfında sigortalı çalışmadığından geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir.

(Ek, 10/7/2018 tarihli ve 2018/26 sayılı Genelge) Örnek-3: Sigortalı 05/06/2017 tarihinde 20 günlük sonu çalışır olan istirahat raporu almıştır. Sigortalının söz konusu raporu için işverence, iki parça halinde bildirim yapılmıştır. 05/06/2017-14/06/2017 tarih aralığı için çalışmadı bildirimi yapılmışken, ikinci parça olan 15/06/2017-24/06/2017 tarih aralığı için çalıştı bildirimi yapılmıştır. Bu durumda, sigortalı tek olan istirahat süresinde çalıştığından kendisine geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecektir. İlk parçanın ödenmiş olması durumunda yersiz ödeme kapsamında tahsil edilmesi gerekmektedir.

2.3.2- Uzun Süreli İstirahat Gerektiren Vakalar İle Kuruma Büyük Mali Yük Getiren Vakalar

Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin 37 nci maddesinin ikinci fıkrasında yer alan “uzun süreli tedavi gerektiren ve Kuruma büyük malî yük getiren iş kazaları” ifadesi 21.08.2013 tarihli ve 28742 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmış olan “Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik” ile kaldırılmıştır. (Değişiklik, 23/09/2019 tarihli ve 2019/20 sayılı Genelge) Bu değişiklikle birlikte uzun süreli istirahat gerektiren durumlarda denetim talebinde bulunulmayacaktır.

(Değişiklik, 23/09/2019 tarihli ve 2019/20 sayılı Genelge) Ancak, meslekte kazanma gücü kayıp oranı %10’un altında kalmakla beraber sigortalı için yapılan tedavi masrafları ile geçici iş göremezlik ödeneği toplamı 5510 sayılı Kanunun 82 nci maddesine göre belirlenecek olan prime esas kazanç üst sınırının vaka tarihindeki aylık tutarından fazla olması durumunda; bu tür vakalar, işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin kusur ve sorumluluk durumlarına ilişkin 5510 sayılı Kanunun 21 ve 22 nci maddeleri bakımından yukarıda yapılan açıklamalara göre değerlendirilerek işlem yapılacaktır.

(Değişiklik, 23/09/2019 tarihli ve 2019/20 sayılı Genelge) Ayrıca, sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespiti talebinin olmaması, bu nedenle dosyası ilgili Kurum Sağlık Kuruluna intikal ettirilmeyerek meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespiti yapılmamış olan ancak yapılan tedavi masrafları ile geçici iş göremezlik ödeneği toplamı, prime esas kazanç üst sınırının vaka tarihindeki aylık tutarından fazla olan vakalarda; işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin kusur ve sorumluluk durumlarına ilişkin 5510 sayılı Kanunun 21 ve 22 nci maddelerine yönelik yukarıda yapılan açıklamalara göre değerlendirme yapılacaktır.

Kaynak: 2016/21 sayılı Kısa Vadeli Sigorta Kolları Uygulamaları Genelgesi · tablo ve örnekler PDF'ten metne dönüştürüldü, düzeni bozuk olabilir · metin kontrolü 07.10.2026