2016/21 sayılı Genelge Başlık 12E-ödenek uygulamaları
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 18 inci maddesine göre kısa vadeli sigorta kollarından verilmekte olan geçici iş göremezlik ödeneklerinin ödenmesi için gerekli olan ve Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları tarafından düzenlenip Kuruma gönderilmesi gereken istirahat raporlarının elektronik ortamda düzenlenmesine dair programa ait süreçler e-Ödenek Programı Kullanım Kılavuzunda açıklanmıştır.
Dr. Mehmet Selim BAĞLI Kurum Başkanı EKLER:
Ek-1) Yürürlükten Kaldırılan Genelgeler Ve Genel Yazılar Ek-3) Ünitece/Komisyonca Tespit Edilen İş Kazası Karar Tutanağı Ek-4) İş Kazası ve Meslek Hastalığı Değerlendiren Kurum Sağlık Kurulları ve Bu Kurullara Bağlı İller Ek-5) İş Kazası Kontrol Listesi Ek-6) Meslek Hastalığı Kontrol Listesi Ek-7) İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formu (6331 sayılı Kanuna göre)
Ek-8) Hizmet Akdiyle Çalışanlar için Çalışabilir Kâğıdı Ek-9) Mahsuplaşma Protokol Örneği Ek-10) İş Göremezlik Belgesi Ek-11) Sigortalı Hesap Fişi Ek-12) Sigortalının Çalıştığı Meslek Hastalığı Yapıcı İşyerlerine İlişkin bilgiler Ek-13) İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formu (İşveren) (Ek, 10/7/2018 tarihli ve 2018/26 sayılı Genelge)
DAĞITIM:
Gereği: Bilgi:
Merkez ve Taşra Teşkilatına Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığına Sağlık Bakanlığına Ek-1: Yürürlükten Kaldırılan Genelgeler Ve Genel Yazılar SIRA NO GENELGENİN GENELGENİN KONUSU TARİHİ SAYISI 13.06.2011 2011-50 Kısa vadeli sigorta kolları uygulamaları 08.07.2011 2011-57 İş Kazası ve Meslek Hastalığı Vakalarının Çalışma Bölge Müdürlüklerine İntikal Ettirilmesi 16.03.2012 2012-8 Genelge Değişikliği 10.04.2012 2012-13 İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formunun Elektronik Ortamda Kuruma Gönderilmesi 03.08.2012 2012-28 E-Ödenek Programı 06.04.2013 2013-19 Çalışılmadığına Dair Bildirim Girişi 08.04.2013 2013-20 6385 sayılı Kanun Uygulamaları, Emzirme Ödeneği ile Diğer uygulamalar 29.07.2013 2013-31 İş Kazası ve Meslek Hastalıkları Soruşturulması 14.08.2013 2013-32 E-Ödenek İkinci Versiyon Programı 16.08.2013 2013-33 Mahsuplaşma Programı 14.10.2013 2013-35 Analık İstirahat Raporları ve Meslek Hastalığı Bildirimi 17.03.2014 2014-08 Emzirme Ödenekleri 10.06.2014 2014-16 İş Kazası ve Meslek Hastalıkları Vakalarının Soruşturulması 25.07.2014 2014-20 Adli Vaka ve Trafik Kazası İşlemleri Genelgesinin kısa vadeli sigorta kolları ile ilgili hükümleri 13.08.2014 2014/23 Anlaşmasız Sağlık Tesislerince Düzenlenen İstirahat Raporları İçin Onay Şartının Aranmaması 01.09.2015 2015/22 6645 Sayılı Kanunda Yer Alan Kısa Vadeli Sigorta Uygulamaları 15.12.2015 2015/27 Sağlık Hizmet Sunucularının İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirimi Hakkında Bu genelgenin yayımlandığı tarih itibariyle, aşağıdaki tabloda tarih ve sayıları yazılan genel yazılar genelgeye derç edilerek, yürürlükten kaldırılmıştır.
SIRA NO GENEL YAZININ GENEL YAZININ KONUSU TARİHİ SAYISI 05.02.2009 2.204.707 Emzirme Ödeneği 03.04.2009 4.659.404 Geçici İş Göremezlik 16.06.2011 12.831.668 İstirahat Belgelerinin Onayı 20.01.2011 1.183.441 Hastalıkları nedeniyle uzun süredir istirahat raporu kullanan sigortalılar 03.07.2012 11.928.081 İş Kazası Trafik Kazası Adli Vaka Olaylarında Rücu İşlemleri 05.07.2012 12.134.599 İş kazası inceleme taleplerinin grup başkanlıklarına bildiriminde süre tayini 06.08.2012 13.948.687 E-ödenek sistemi hakkında 15.08.2012 14.517.568 Emzirme ödeneğinin tüm iller tarafından ödenebileceği hakkında 14.06.2013 2.248.622 İş göremezlik Ödemelerinin MOSİP e aktarılması 25.02.2013 3.454.910 Haksız İstirahat Raporu Alımları Hakkında 22.07.2017 3881202 Mali Tatil Süresinde Çalışmadığına Dair Bildirim (Ek, 10/7/2018 tarihli ve 2018/26 sayılı Genelge)
08.11.2017 5640301 Demokrasi Gazilerine Ödenek Ödenmesi (Ek, 10/7/2018 tarihli ve 2018/26 sayılı Genelge)
Ek-3: Ünitece/Komisyonca Tespit Edilen İş Kazası Karar Tutanağı (Değişiklik, 9/3/2017 tarihli ve 2017/11 sayılı Genelge)
TC SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI …………………Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü ÜNİTE/KOMİSYON KARARI Karar No :…………………… Karar Tarihi :…………………… İş Kazası Tarihi /Saati :…………………..
Karar nüshası :1 (Bir) - 2 (İki) - 3 (Üç) nüsha çıkarılmıştır.
Karar sayfa sayısı :1(Bir) - 2 (İki) - 3 (Üç) sayfadır.
Karar ekleri/sayfa sayısı/içeriği :
A-İŞVEREN Adı Soyadı veya Ticaret Ünvanı :…………………………..
İşyeri Sicil No :…………………………..
İşyerinde Yapılan İşin Konusu :…………………………..
İş yerinin sanayi kolu :…………………………..
B-KAZALI SİGORTALI Adı Soyadı :…………………………….
Doğum Yeri Tarihi :…………………………….
TC Kimlik No :……………………………..
Sigorta Sicil No :…………………………….
Sigortalının mesleği ve/veya iş kazası sırasında yaptığı iş :……………………………..
Kazaya neden olan alet/makine vb. :……………………………..
Kazanın oluş şekli :……………………………..
Kazada yaralanan organ/uzuv(sağ/sol olarak belirtilmesi) :……………………………..
Doğuştan veya sonradan olan bir hastalığının olup olmadığı :…………………………….
Geçici iş göremezlik ödemesi durumu; yapıldı ise tarihleri :……………………………..
Başka bir iş kazası geçirip/geçirmediği :……………………………..
Meslek Grup Numarası :……………………………..
C-KARAR (DAYANAĞI BELGELER)
1-İş Kazası Bildirimi : Mevcut ( ) Mevcut değil ( )
2-İşveren iş kazası bildirimi süresi içinde yapmış : Mevcut ( ) Mevcut değil ( )
3-Kazalı ifade tutanağı : Mevcut ( ) Mevcut değil ( )
4-Jandarma/ polis ifade tutanağı : Mevcut ( ) Mevcut değil ( )
5-Şahit tutanakları : Mevcut ( ) Mevcut değil ( )
D –HASTANE/SAĞLIK RAPORLARI a-Kaza sonrası ilk müracaat edilen sağlık kuruluşunda düzenlenmiş Adli Rapor : Mevcut ( ) Mevcut değil ( ) b-Kaza sonrası ilk müracaat edilen sağlık kuruluşunda düzenlenmiş epikriz ve sağlık kurulu raporu : Mevcut ( ) Mevcut değil ( ) c-Kaza sonrası alınan çalışır/çalışamaz raporu : Mevcut ( ) Mevcut değil ( ) d-Tedavisi tamamlandıktan sonra son durumunu gösterir ayrıntılı sağlık kurulu raporu : Mevcut ( ) Mevcut değil ( )
(Uzuv kaybı varsa direkt grafileri ve tanıyı destekler diğer tıbbi tetkikleri içerir) e-Kaza geçirdiği işyerinde ilk işe giriş ve periyodik muayene raporları : Mevcut ( ) Mevcut değil ( )
E-SONUÇ ve KANAAT Kazazedenin …………tarih / sayı ile kurumumuza verdiği belgeler komisyonumuzca değerlendirilmiş olup, ………………….tarihinde meydana gelen olayın 506/5510 sayılı Kanunun 11/13.maddesi hükümleri dahilinde meydana gelmesi /gelmemesi nedeniyle iş kazası sayılmasına/iş kazası sayılmamasına karar verilmiştir. …………….……..… ……………………… İMZA İMZA/ …………….……..… ……………………… İMZA İMZA/ AÇIKLAMALAR İş kazasının kısa vadeli sigorta servisi tarafından tespit edilmesi halinde (Ek- 2) formu düzenlenecek ve iş kazası ve meslek hastalığı dosyaları sağlık kurullarına gönderilmeden önce aşağıdaki hususlara dikkat edilmesi gerekmektedir.
1) İş kazası vakalarında, sigortalının geçirdiği kazanın iş kazası olup olmadığının tespitine Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 37 nci maddesinin birinci fıkrasında yer alan hükme göre ünitece karar verilebilir. Ünitece verilen karara istinaden Kurum Sağlık Kuruluna gönderilecek dosyalarda bu talimat ekinde yer alan “Ünitece Tespit Edilen İş Kazası Karar Tutanağı” formu doldurulacak, servis memuru, servis şefi ve merkez müdür yardımcısı, merkez müdür yardımcısı bulunmaması halinde merkez müdürü, iş kazasının il müdürlüğü tarafından tespit edilmesi durumunda ise il müdür yardımcısı tarafından imza altına alınacaktır.
2) Bu Genelgenin yayım tarihinden sonra ekte yer alan “Ünitece Tespit Edilen İş Kazası Karar Tutanağı” formu doldurularak sağlık kurullarına gönderilecek, ünite kararlarında farklı bir form kullanılmayacaktır.
3) Kurum Sağlık Kurullarına gönderilecek iş kazası raporlarında sigortalının rapor bitiminde “Çalışır” veya “Çalışamaz” tarihinin mutlaka sağlık hizmet sunucusu tarafından rapora işlenmesi sağlanacak, söz konusu ibarelerin yer almadığı sağlık kurulu raporları Kurum Sağlık Kurullarına gönderilmeyecektir.
4) Sigortalılara ait istirahat raporlarının mutlaka sona erme tarihi beklenecek, istirahat sona erdikten sonra Kurum Sağlık Kurullarına meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespiti için gönderilecektir.
5) Sigortalıların geçirmiş oldukları iş kazasına dair oluşturulan dosyalar sigortalının çalıştığı işyerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik merkezi tarafından ilgili Kurum Sağlık Kuruluna gönderilecek ancak, sigortalı işten çıkmış ise ikametgahının bulunduğu bölgede yer alan sosyal güvenlik merkezine başvurabilecek, başvurduğu merkez tarafından başvuru dilekçesi işyeri dosyasının bağlı bulunduğu merkeze gönderilecek, işlemler bu merkez tarafından yürütülecektir.
Ek-4: İş Kazası ve Meslek Hastalığı Değerlendiren Kurum Sağlık Kurulları ve Bu Kurullara Bağlı İller İŞ KAZASI VE MESLEK HASTALIĞI DEĞERLENDİREN KURUM SAĞLIK KURULLARI VE BU KURULLARA BAĞLI İLLER İSTANBUL ANKARA İZMİR İstanbul Ankara, Adana, Adıyaman İzmir Balıkesir Ağrı, Amasya, Ardahan Afyonkarahisar Bilecik Artvin, Bartın, Bayburt Aksaray Bolu Batman, Bingöl, Bitlis Antalya Bursa Çankırı, Çorum, Diyarbakır Aydın Çanakkale Elazığ, Eskişehir, Erzincan Burdur Düzce Erzurum, Gaziantep, Giresun Denizli Edirne Gümüşhane, Hakkari, Hatay Isparta Kırklareli Kahramanmaraş, Kars İçel (Mersin)
Kocaeli Karabük, Kastamonu, Kayseri Karaman Kütahya Kırıkkale, Kırşehir, Kilis Manisa Sakarya Konya, Iğdır, Malatya Muğla Tekirdağ Mardin, Muş, Ordu Nevşehir Yalova Osmaniye, Rize, Samsun Niğde Siirt, Sinop, Sivas Uşak Şanlıurfa, Şırnak, Tokat Trabzon, Tunceli, Van Yozgat, Zonguldak Ek-5: İş Kazası Dosyası Kontrol Listesi (İptal, Yeniden Düzenleme, 10/7/2018 tarihli ve 2018/26 sayılı Genelge)
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU (Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü)
EK-5 İŞ KAZASI DOSYASINA AİT KONTROL LİSTESİ T.C. KİMLİK NUMARASI ADI SOYADI SİCİL (SSK-Bağ/Kur-E.S.)
SIRA NO BELGE VAR YOK Talep dilekçesi İş kazası geçirilen iş yerinde işe giriş sağlık raporu, (bulunmadığı durumlarda bu raporun olmadığına dair sigortalı beyanı bulunacak veya dosyanın gönderilişine ait üst yazıya not düşülecektir)
Sigortalıların askerlik terhis belgesinin elektronik ortamda alınamaması durumunda askerlikten muaf tutulmuş ise bununla ilgili ayrıntılı muayene bulgularını içeren askerliğe elverişli olmadıklarına ilişkin rapor, Olayın iş kazası olduğunu net olarak belirtir ünite/komisyon kararı veya tahkikat raporu, Sigortalının iş kazasından sonrası başvurduğu hastanelerde görmüş olduğu tedavi, ameliyat bilgilerini içerir epikrizleri (çıkış özeti) ve varsa ameliyat notları, Sigortalının tedavisi tamamlandıktan sonra son durumunu ve çalışıp çalışamayacağı tarihi gösterir sağlık kurulu raporu, Sigortalı hakkında daha önce Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu veya ilgili Kurum sağlık kurulunca verilmiş bir karar mevcut ise, bu kararın bir örneği ile dayanağı rapor ve tıbbi belgeler, Servis Şefi / Sorumlusu Adı Soyadı İMZA Ek-6: Meslek Hastalığı Kontrol Listesi (İptal, Yeniden Düzenleme 10/7/2018 tarihli ve 2018/26 sayılı Genelge)
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU (Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü)
EK-6 MESLEK HASTALIĞI DOSYASINA AİT KONTROL LİSTESİ T.C. KİMLİK NUMARASI ADI SOYADI SİCİL (SSK-Bağ/Kur-E.S.)
SIRA NO BELGE VAR YOK Meslek hastalığı tespitine ilişkin talep dilekçesi, Sigortalının meslek hastası olduğunu iddia ettiği iş yerindeki işe giriş sağlık raporu, bulunmadığı durumlarda bu raporun olmadığına dair yazılı beyan, Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca usulüne uygun düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbi belgeler, Periyodik muayene ve dayanağı tıbbi belgeler, Meslek hastalığının tedavisi için başvurduğu hastanelerden alınan epikrizler, Sigortalıların askerlik terhis belgesinin elektronik ortamda alınamaması durumunda askerlikten muaf tutulmuş ise bununla ilgili ayrıntılı muayene bulgularını içeren askerliğe elverişli olmadıklarına ilişkin rapor, Varsa, İş sağlığı ve güvenliği uzmanları veya iş müfettişleri ve Kurumun denetimle görevli memurları tarafından düzenlenen raporlar, çalışılan ortamda kullanılan toz kimyasal madde ve ergonomik faktörler, ürün güvenlik formları Meslek hastalığı yapıcı iş yerlerinde çalışma sürelerini ve çalışma niteliklerini gösterir, Kurumun denetimle görevli memurları tarafından düzenlenmiş form, Sigortalı hakkında daha önce Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu veya ilgili Kurum sağlık kurulunca verilmiş bir karar mevcut ise, bu kararın bir örneği ile dayanağı rapor ve tıbbi belgeler Servis Şefi/Sorumlusu Adı Soyadı İMZA EK-7: İş kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formu (Sağlık Hizmet Sunucuları)
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü Belgenin Düzenlendiği Tarih :.. /…. / ....
Belgenin Düzenlendiği Sayı : ……… İŞ KAZASI VE MESLEK HASTALIĞI BİLDİRİM FORMU (6331 sayılı Kanuna göre)
İşyeri Bilgileri:
İş Yeri No:
İşyeri bağlı Bulunduğu İşyeri bağlı Bulunduğu İş Yeri Adres:
İş Yeri Unvan:
Sigortalı Bilgileri:
Adı Soyadı:
T.C. Kimlik No:
Doğum Tarihi:
Uyruğu:
Görevi:
Tel:
Yaranın Türü:
Yaranın Vücuttaki Yeri:
Yaralanmaya Neden Olan Araç/Gereç:
Bildirim Tarihi:
Bildirim Saati:
İş Kazası Bildirim Bilgileri:
Bildirimi Hazırlayan:
Meslek Hastalığı Halinde Doldurulacaktır:
Çalışılan Ortam:
Meslek Hastalığı Saptanma Şekli:
Meslek Hastalığı Etkeni:
Meslek Hastalığı Etken Süresi:
İş Göremezlik Seviyesi:
Meslek Hastalığı Tanısı:
Meslek Hastalığı Tanı Tarihi:
Bildirim Tarihi:
Bildirim Saati:
Hekim Onayı:
Başhekim Onayı Ek-8: EK-11/A Hizmet Akdiyle Çalışanlar İçin Çalışabilir Kâğıdı (Ön Yüzü) (Değişiklik, 10/7/2018 tarihli ve 2018/26 sayılı Genelge)
T.C SOSYAL GÜVENLİK KURUMU Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü Belgenin Düzenlendiği Tarih : …. /... / …….
Belgenin Düzenlendiği Sayı : . . . . . . . . . . . .
HİZMET AKDİYLE ÇALIŞANLAR İÇİN ÇALIŞABİLİR KÂĞIDI SAĞLIK KURUM/KURULUŞ ADI Poliklinik Defter Sıra No: …………………………………………………… …………………………………………………… Seri:
No:
SİGORTALININ T.C. Kimlik Numarası :
Adı ve Soyadı :
Viziteye çıktığı tarih ve saat :
YAPILAN İŞLEMLER Tahlil :
Tedavi :
Sevk :
Tedavisinin bittiği tarih ve saat :
DOKTOR (İmza-Kaşe)
Çalışabileceği tarih :
Ek-8: EK-11/A Hizmet Akdiyle Çalışanlar İçin Çalışabilir Kâğıdı (Arka Yüzü)
AÇIKLAMA Bu form üç bölümden oluşmakta olup, I. bölümde sigortalı bilgileri, II. bölümde 10 güne kadar ayaktan istirahat halinde doldurulacak bilgiler, III. bölümde kontrol kararı verildiği takdirde ikinci 10 güne kadar ayaktan istirahat halinde doldurulacak bilgiler, IV. bölümde ise, işveren tarafından doldurulacak bilgiler yer almaktadır.
A- 1,2,3,4) İstirahatin verildiği sağlık tesisi ile polikliniğe ait bilgiler yazılacaktır.
5,6,7,8) Sigortalıya ait bilgiler yazılacaktır.
9,10,11,12) Hangi sigorta kolundan istirahat verilmiş ise o kutuya (x) işaret konulacaktır.
13,18) İstirahat verilmesi gereken teşhis okunaklı ve açık şekilde yazılacaktır.
14) Birinci satıra istirahat süresini belirtir tarihler yazılacaktır. Alt satıra istirahat süresi Sonunda sigortalı çalışacak ise “çalışır” kelimesi, kontrolü isteniyorsa “kontrol” kelimesinin yanındaki kutuya (x) işaret konulacaktır.
15,20)Hastanede yatış varsa yatış-çıkış tarihleri yazılacaktır.
16,21) Raporu düzenleyen hekim tarafından doldurulacak ve açık imza ile imzalanacaktır.
17,22) Sağlık tesisi yetkililerince doldurulup imzalanacaktır.
19)
Birinci satıra kontrol muayenesine gerek görülenlere kontrol sonucunda istirahat gerekiyorsa ilk 10 günlük istirahatin bitim tarihinden sonraki tarih ile ikinci defa verilecek 10 güne kadar istirahat bitim tarihi yazılacaktır. Alt satıra istirahat süresi sonunda çalışacak ise “çalışır” kelimesi, kontrolü isteniyorsa “kontrol” kelimesinin yanındaki kutuya (x) işaret konulacaktır.
B-Kontrollü istirahat verilirse, birinci nüsha sigorta il/sigorta müdürlüğüne gönderilecek, ikinci ve üçüncü nüsha kontrol muayenesine gelirken getirmesi için sigortalıya verilecek, sigortalı kontrol için geldiğinde istirahati uzatılması gerekiyor ise, belgenin ikinci nüshası Sosyal Güvenlik İl/Merkez müdürlüğüne gönderilecek üçüncü nüshası sigortalıya verilecektir.
Kontrolsüz on güne kadar istirahat verilmiş ise, doldurulmadan birinci nüshası imha edilip, kalan iki nüshasının birinci nüshası Sosyal Güvenlik İl/Merkez müdürlüğüne gönderilecek, ikinci kopya nüshası sigortalıya verilecektir.
Her iki durumda da asıl nüsha, düzenlendiği tarihten itibaren 3 iş günü içinde Sosyal Güvenlik İl/Merkez müdürlüğüne gönderilecektir.
Sigortalı geçici iş göremezlik belgesini, işyerinde “çalışmamıştır belgesini” düzenlemesi için işverene ibraz edecektir C- IV. bölüm sigortalının işvereni tarafından doldurulacaktır.
D- Bu form üç nüsha olup, ilk iki nüshanın arka yüzü boş, üçüncü (son) nüshanın arka yüzünde form ile ilgili “açıklama” bilgileri olacak ve bu form sağlık tesislerince basılacaktır.
E-Fenne ve usule uygun olarak düzenlenmeyen belgelerden dolayı oluşacak Kurum zararından, raporu veren hekim sorumlu tutulacaktır.
Ek-9: Mahsuplaşma Protokol Örneği T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI İLE ……….. ARASINDA GEÇİCİ İŞ GÖREMEZLİK ÖDENEKLERİNİN MAHSUPLAŞMA İŞLEMLERİNE İLİŞKİN PROTOKOL TARAFLAR MADDE 1- (1) İşbu Protokol, T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı ile …………..arasında aşağıda yazılı şartlar dâhilinde imza altına alınmıştır.
(2) Protokolün bundan sonraki maddelerinde Sosyal Güvenlik Kurumu “SGK”, …….. “İşveren” olarak anılacaktır. Protokol metninde SGK ve …….ayrı ayrı “Taraf” ve birlikte “Taraflar” olarak anılabileceklerdir.
PROTOKOLÜN KONUSU MADDE 2- (1) Bu Protokol, SGK ve …………… arasında sigortalılara İşveren tarafından istirahatli oldukları dönemde ödenecek iş göremezlik ödeneklerinin İşverenin SGK’ya olan prim ve prime ilişkin her türlü borçlarından mahsup edilmesine ilişkin usul ve esasları belirler.
PROTOKOLÜN AMACI VE KAPSAMI MADDE 3- (1) İş bu protokolün amacı, a) İşveren tarafından iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık hallerinde sigortalılara ödenen geçici iş göremezlik ödeneklerinin zaman, işgücü ve emek kaybına yol açmayacak şekilde SGK hesabına sigortalıya zamanında ödenmesini sağlamak, b) 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununa ve SGK’nın ikincil mevzuatına uygun olarak SGK adına İşveren tarafından ödenen geçici iş göremezlik ödeneklerinin İşverenin SGK’ya olan prim ve prime ilişkin her türlü borçlarından mahsup edilmesini veya istisnai durumlarda iadesini sağlamaktır.
DAYANAK MADDE 4- (1) Bu Protokol, 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 18 inci maddesinin altıncı fıkrası ile 12/5/2010 tarihli ve 27579 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 40 ıncı maddesinin yedinci fıkrası hükümlerine dayanılarak hazırlanmıştır.
İŞVERENİN YÜKÜMLÜLÜKLERİ MADDE 5- (1)Bu protokolün yürürlüğe girmesi ile İşveren;
a) www.sgk.gov.tr adresinde “E-SGK” linkinde yer alan “Diğer Uygulamalar” menüsündeki “Çalışılmadığına Dair Bildirim Girişi” ekranından çalıştırdığı sigortalılardan istirahat alanlara ait bilgiler ve ödenek miktarlarının görüntülenmesi, (Ek, 10/7/2018 tarihli ve 2018/26 sayılı Genelge) b) Görüntülenen ekranda, sigortalının istirahat raporuna ait ödeme işleminin SGK tarafından gerçekleştirilmesine müteakip işverenin ödenek ödenen sigortalılara ait gerekli onay işleminin yapılması, ile yükümlüdür.
SGK’NIN YÜKÜMLÜLÜKLERİ MADDE 6- (1) SGK;
a) Sigortalıların almış oldukları istirahatlere ilişkin hesaplanan ödenek miktarlarının www.sgk.gov.tr adresinde “E-SGK” linkinde yer alan “Diğer Uygulamalar” menüsündeki “Çalışılmadığına Dair Bildirim Girişi” ekranından İşveren tarafından görüntülenmesini, b) İşveren tarafından “Çalışılmadığına Dair Bildirim Girişi” ekranından girilen bilgilerin muhasebeye aktarılan kayıtlarla karşılaştırılmak suretiyle varsa İşverene ait öncelikle cari dönem borçları, yoksa en eski tarihli borçlardan başlanarak ileriye doğru prim ve prime ilişkin her türlü borçlarından mahsup edilmesini, c) Eğer işyeri kapandıysa ve İşverenin SGK’ya prim ve prime ilişkin hiçbir borcu bulunmuyorsa iadesini, sağlamak ile yükümlüdür.
TARAFLARIN YETKİ VE SORUMLULUKLARI MADDE 7 (Değişiklik, 10/7/2018 tarihli ve 2018/26 sayılı Genelge) a) SGK veri tabanındaki bilgiler bu Protokolde belirtilen esaslar doğrultusunda İşveren tarafından alınacak ve kullanılacaktır.
İşverenin sigortalının geçici iş göremezlik ödeneğini ödememesi halinde İşveren sigortalının gecikmeden doğacak her türlü zararından sorumludur.
b) İşveren, veri tabanından sadece tanımlanmış hizmetlerinin yerine getirilmesi amacıyla ve/veya kendi iş ve işlemlerine esas olmak üzere sorgulama yapabilir, ilgili kişilerin bilgilerini alabilir.
c) İşveren; veri tabanından aldığı bilgilerin gizliliğini ve güvenliğini korumakla yükümlüdür, alınan bilgileri tanımlanmış hizmetlerin yerine getirilmesi dışında başka hiçbir amaçla kullanamaz ve paylaşıma açamaz. Paylaşılan verilerin yetkisi olmayan kişi, kurum ve kuruluşların eline geçmemesi için gerekli tüm tedbirler İşverence alınacaktır.
ç) İşveren, veri tabanından elde edilecek bilgileri yaptığı iş ve işlemlerde kullanılmasının hukuki sonuçlarından sorumludur.
d) İşveren hiçbir suretle kendisine tahsis edilmiş olan kullanıcı adı ve şifrelerini üçüncü kişilerle paylaşamaz.
e) İhtiyaç duyulması durumunda yazılı olarak bildirilmek suretiyle taraflarca belirlenecek ve imza altına alınacak yeni hizmetler de devreye alınabilir ya da sonlandırılabilir.
f) Bu Protokolün yürürlüğe girmesinden sonra mevzuatta meydana gelen değişiklikler çerçevesinde Protokoldeki hükümler Taraflardan birinin ihtiyaç duyması ve karşılıklı olarak imza altına alınması halinde yenilenebilir.
g) İşveren ilgili linkten girmiş olduğu bilgilerin doğruluğunu ispatla yükümlüdür.
h) İşveren ve SGK kayıtları arasında ihtilaf olması halinde SGK kayıtları esas alınır.
ı) İşverenin tek işyeri bulunması, ödeneği ödedikten sonra işyerinin kapanması ve İşverenin SGK’ya borcu olmaması koşullarının birlikte gerçekleşmesi halinde mahsup edilemeyen tutar İşverene iade edilir.
i) İşverenin birden fazla işyeri bulunması durumunda; sigortalıya iş göremezlik ödenekleri ödendikten sonra sigortalının bağlı bulunduğu işyerinin kapanması halinde, ödenen ödenek miktarı İşverenin diğer işyerlerinin borcuna, en eski borca ilişkin işyeri dosyasından başlamak suretiyle, mahsup edilebilir.
j) İşverenin faaliyetine devam eden birden fazla işyerinin bulunması ve söz konusu işyerlerinin protokol kapsamında bulunması halinde sigortalıların geçici iş göremezlik ödenekleri çalıştıkları işyerlerinin prim ve prime ilişkin borcundan mahsup edilecektir.
k) SGK’ya prim ve prime ilişkin herhangi bir borcu olan İşveren işyerini kapatırsa, istirahat raporu alan sigortalısının geçici iş göremezlik ödeneklerinin ödenmesi ile yükümlüdür. Aksi halde SGK, mahsup işlemini gerçekleştirmeyecektir.
l) Sigortalı istirahatli iken işten ayrılırsa veya İşverenin sistemine hatalı bir sigortalının raporu düşerse, İşveren makbuz girişi yapmayacak; ekranda yer alan “sigortalım değildir” seçeneğini işaretleyecektir. Söz konusu sigortalıların ödenekleri emanet hesaplardan alınarak SGK tarafından bankaya iletilecektir.
m) Sigortalının; İşverenin mahsuplaşma onay işlemini gerçekleştirmediği veya istirahatli olduğu sürelere ait ücretleri İşverenden alamadığı yönünde SGK’ya başvuruda bulunması halinde, bir defaya mahsus olmak üzere İşverene yazılı olarak uyarı tebligatı gönderilecektir.
Aynı şikayetin tekrarlanması ve SGK tarafından sistem üzerinde İşverenin yükümlülüklerini yerine getirmediğinin tespit edilmesi, protokolün SGK tarafından tek taraflı fesih sebebidir.
n) Bu protokoldeki yetki ve sorumluluklarının tümü üzerinde Taraflarca anlaşma sağlanmış olup, Protokol hükümlerinin geçersizliği iddia edilemez.
ANLAŞMAZLIKLARIN ÇÖZÜMÜ MADDE 8- (1) Protokol maddelerinin uygulanmasında Tarafların dava hakları saklı kalmak üzere sorun protokolü imza altına alan Taraflarca belirlenecek bir heyet tarafından çözülecektir.
UYGULANACAK MÜEYYİDELER MADDE 9- (1)
a) Taraflarca alınacak verilerin kullanılmasının hukuki sonuçlarından veriyi alan taraf sorumludur. Bu kapsamda verilerin kullanılmasında ve paylaşımında Anayasa, uluslararası sözleşmeler ve ulusal mevzuatta yer alan özel ve ticari hayatın gizliliğine ilişkin hükümler uygulanacaktır.
b) Paylaşılan verilerin herhangi bir şekilde yetkisiz kişilerin eline geçmesi ve yetkisiz kullanımından doğacak her türlü hukuki, mali ve cezai zararın tazmininden veri talep eden Taraf sorumlu olacaktır.
GEÇERLİLİK SÜRESİ MADDE 10- (1) Protokol, yeni yasal ya da idari tasarruflara bağlı olarak yapılacak ikinci bir protokole kadar yürürlükte kalacaktır.
PROTOKOLÜN FESHİ MADDE 11- (1)Tarafların Protokolde kendilerine verilen yükümlülükleri yerine getirmemeleri ve bu durumun süreklilik arz etmesi nedeniyle hizmetlerin yürütülemez bir hal alması sonucunda, koşulları karşı tarafa en az bir ay önceden yazılı olarak bildirmek ve fesih sebeplerini belirtmek suretiyle Taraflarca tek taraflı fesih edilebilir.
TEBLİGAT ADRESİ MADDE 12- (1) Protokol gereği olarak yapılacak tüm bildirimler Tarafların aşağıda belirtilen adreslerine yapılacaktır.
T.C. SGK Başkanlığı İşveren : ……. İl Müdürlüğü İLETİŞİM MADDE 13- (1)Taraflar arasındaki iletişim ve koordinasyon aşağıda belirtilen telefon ve faks numaralarından sağlanacaktır.
T.C. SGK Başkanlığı İşveren : …….. İl Müdürlüğü Tel: 0 (…) Tel: 0 (…)
Faks: 0 (…) Faks: 0 (…)
YÜRÜTME MADDE 14- (1) Bu protokol hükümlerini, SGK Başkanı adına ….. İl Müdürü ile …….…..yürütür.
YÜRÜRLÜK MADDE 15- (1) Taraflarca imzalanmasını müteakiben yürürlüğe girecek olan, 15 (on beş) madde ve 4 (dört) sayfadan oluşan iş bu Protokol, .../.../201. tarihinde dört nüsha olarak tanzim ve imza edilmiştir. Protokol’ün üç aslı SGK, bir aslı İşveren tarafından saklanacaktır.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU ADINA İŞVEREN ADINA EK-10: Sosyal Güvenlik Kurumu Harcama Belgeleri Yönetmeliğinin 45 İnci Maddesine Göre Düzenlenen Yönetmelik Eki Örnek No:25 (Ön Yüzü) (Ek, 10/7/2018 tarihli ve 2018/26 sayılı Genelge)
İŞ GÖREMEZLİK BELGESİ T.C SOSYAL GÜVENLİKKURUMU Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü DİKKAT:
Bu belgeyi arka sayfadaki açıklamaları okumadan doldurmayınız.
Belgenin Düzenlendiği Tarih : ….... / …... / ……..
Belgenin Düzenlendiği Sayı : . . . . . . . . . . . . . . . .
(1) SAĞLIK TESİSİ:
(2)DÜZENLEYEN POLİKLİNİK (3)ADI :
SOYADI :
(4)
SİGORTA SİCİL NO:
(5) TC. KİMLİK NO:
(6)EV ADRESİ: TEL :
(II) BİRİNCİ ON GÜNE KADAR AYAKTAN İSTİRAHATLER İÇİN DOLDURULACAK BÖLÜM (7) İŞ KAZASI (8) MESLEK HASTALIĞI (9) HASTALIK (10) ANALIK (11) TEŞHİS:
(12) POLİKLİNİK TARİHİ: …/…./…… (13) POLİKLİNİK DEFTER SIRA NO:
(14) …..../….../….. den …..../….../….. tarihine kadar istirahatlidir …..../…..../..… tarihinde çalışır kontrol (15)
Hastaneye Yatış Tarihi : .….../…./…… Hastaneden Çıkış Tarihi : ….../…./…….
(16)DÜZENLEYEN HEKİMİN ADI SOYADI : İMZASI SİCİL NO :
DİPLOMA TESCİL NO :
(17) ONAY İSİM KAŞESİ:
MÜHÜR :
İMZA :
(III)İKİNCİ ON GÜNE KADAR AYAKTAN İSTİRAHATLER İÇİN DOLDURULACAK BÖLÜM (18) TEŞHİS:
(19)POLİKLİNİK TARİHİ: …/…./…… (20)POLİKLİNİK DEFTER SIRA NO:
(21) ……/…..../..…. tarihinden…../…../…….. tarihine kadar istirahatin devamına …..../…..../..… tarihinde çalışır kontrol (22)
Hastaneye Yatış Tarihi : .….../…./…… Hastaneden çıkış Tarihi : ….../…./…….
(23)DÜZENLEYEN HEKİMİN ADI SOYADI : İMZASI SİCİL NO :
DİPLOMA TESCİL NO :
(24) ONAY İSİM KAŞESİ:
MÜHÜR :
İMZA :
Ek-10: Örnek No:25 (Arka Yüzü)
AÇIKLAMA Bu form üç bölümden oluşmakta olup I. bölümde sigortalı bilgileri, II. bölümde 10 güne kadar ayaktan istirahat halinde doldurulacak bilgiler, III. bölümde kontrol kararı verildiği takdirde ikinci 10 güne kadar ayaktan istirahat halinde doldurulacak bilgiler yer almaktadır.
A- 1,2)İstirahatin verildiği sağlık tesisi ile polikliniğe ait bilgiler yazılır.
3.4.5,6)Sigortalıya ait bilgiler yazılır.
7,8,9,10) Hangi sigorta kolundan istirahat verilmiş ise o kutuya (x) işareti konulur.
11,12,13,18,19,20) İstirahat verilmesi gereken teşhis okunaklı ve açık şekilde, poliklinik tarihi ile poliklinik defter sıra numarası yazılır.
14) Birinci satıra istirahat süresini belirtir tarihler yazılır. Alt satıra istirahat süresi sonunda sigortalı çalışacak ise “çalışır” kelimesi, kontrolü isteniyorsa “kontrol” kelimesinin yanındaki kutuya (x) işareti konulur.
15,22)Hastanede yatış varsa yatış-çıkış tarihleri yazılır.
16,23) Raporu düzenleyen hekim tarafından doldurulur ve açık imza ile imzalanır.
17,24) Sağlık tesisi yetkililerince doldurulup imzalanır.
21) Birinci satıra kontrol muayenesine gerek görülenlere kontrol sonucunda istirahat gerekiyorsa ilk 10 günlük istirahatin bitim tarihinden sonraki tarih ile ikinci defa verilecek 10 güne kadar istirahat bitim tarihi yazılır. Alt satıra istirahat süresi sonunda çalışacak ise “çalışır” kelimesi, kontrolü isteniyorsa “kontrol” kelimesinin yanındaki kutuya (x) işareti konulur.
B- Kontrollü istirahat verilirse birinci nüsha Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü/Merkezlerine gönderilir, ikinci ve üçüncü nüsha kontrol muayenesine gelirken getirmesi için sigortalıya verilir. Sigortalı kontrol için geldiğinde istirahati uzatılması gerekiyor ise belgenin ikinci nüshası Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü/Merkezlerine gönderilir, üçüncü nüshası sigortalıya verilir.
Kontrolsüz on güne kadar istirahat verilmiş ise doldurulmadan birinci nüshası imha edilip kalan iki nüshasının birinci nüshası Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü/Merkezlerine gönderilir, ikinci kopya nüshası sigortalıya verilir.
Her iki durumda da asıl nüsha, düzenlendiği tarihten itibaren 3 iş günü içinde Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü/Merkezlerine gönderilir.
Sigortalı geçici iş göremezlik belgesini, işyerinde “çalışmamıştır belgesini” düzenlemesi için işverene ibraz eder.
C- Bu form üç nüsha olup ilk iki nüshanın arka yüzü boş, üçüncü (son) nüshanın arka yüzünde form ile ilgili “açıklama” bilgileri yer alır ve bu form sağlık tesislerince basılır.
D- Fenne ve usule uygun olarak düzenlenmeyen belgelerden dolayı oluşacak Kurum zararından, raporu veren hekim sorumlu tutulur.
Ek-11: Sigortalı Hesap Fişi SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SİGORTALI HESAP FİŞİ Belgenin Düzenlendiği Tarih : ….... / …... / ..…… - A- SİGORTALININ • T.C. Kimlik No İkametgâh Adresi : …………………………….…….………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………… Posta Kodu : ..…………………….……..
Ev Tel : ……………….. Cep Tel : ………………………………… • Sigorta Sicil No • Adı ve Soyadı • Baba Adı • Cinsiyeti Erkek : Kadın:
• Uyruğu (Yabancı İse Ülke Adı)
T.C. :
Ülke Adı:……..………….
• Doğum Yeri / Doğum Tarihi ….….. / ..…... / …..…… • İşe Giriş Tarihi ….….. / ..…... / …..…… • İşyerinden Ayrılış Tarihi ….….. / ..…... / …..…… - B- SİGORTALININ PRİM ÖDEME GÜN SAYISI Yıl Ay Prim Ödeme Gün Sayısı Prime Esas Kazanç Tutarı Açıklamalar TOPLAM - C- AYRILIŞINDA SİGORTALIYA VERİLEN (İhbar, İstihkak, Ücret, İzin)
Ödeme Türü Başlangıç Tarihi Bitiş tarihi Tutarı Açıklamalar TOPLAM - D- BEYAN VE TAAHHÜTLER - İşverenin Adı Soyadı / Ünvanı İ Ş Y E R İ S İ C İ L N O M İŞ KOLU KODU ÜNİTE KODU İŞYERİ SIRA NUMARASI İL KODU İLÇE KODU KONTROL NUMARASI ARACI KODU YENİ ESKİ - İşyerini n Adresi ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… …………………………………. Semt : ………………… İlçe: …….………..… Şehir : …………………..… Posta Kodu : …………….
Yukarıdaki bilgilerin defter, kayıt ve belgelere uygun bulunduğunu, yanlış olması sebebiyle sigortalının eşi ve geçindirmekle yükümlü olduğu çocuklarına Kurumca yersiz olarak yapılan her türlü masrafları ödemeyi kabul ederim.
Tarih : …... / …... / …….… İşverenin veya Vekilinin Adı-Soyadı İmzası, Mühür veya Kaşesi - AÇIKLAMALAR 1) İşveren, işten ayrılan sigortalıların veya ölen sigortalıların hak sahiplerinin malüllük, yaşlılık ve ölüm sigortalarından tahsis yapılması için Kuruma müracaatları halinde, sigortalının hizmetlerini içeren Aylık Prim ve Hizmet Belgesini henüz Kuruma göndermediği süreye ait sigortalı hizmetleri ile ilgili bilgileri göstermek üzere Sigortalı Hesap Fişi düzenleyerek, talep edilen tarihten itibaren en geç bir hafta içinde Kuruma göndermeye zorunludur.
2) Sigortalı Hesap Fişi üç nüsha olarak düzenlenir. İlk iki nüshası Kuruma gönderilir, üçüncü nüshası işverence saklanır.
3) Sigortalı Hesap Fişine kaydedilen bilgiler ilgili aylara ait Aylık Prim ve Hizmet Belgesinde de aynen gösterilir.
4) Sigortalının son çalışmalarının Kurumca hemen bilinmesini gerektiren diğer hallerde de yukarıda açıklandığı üzere işlem yapılır.
5) Herhangi bir ayda sigorta primine esas tutulacak kazanç hak etmemiş sigortalının bu durumu ilgili ayın karşısında belirtilir.
Ek-12, Ek-12-1 : Meslek Hastalığı Yapıcı İşyerlerinde Çalışma Sürelerini Gösterir Form (Ek, 10/7/2018 tarihli ve 2018/26 sayılı Genelge), (İptal, değişiklik, 10/7/2018 tarihli ve 2018/26 sayılı Genelge)
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU …………………..İl Müdürlüğü / Sosyal Güvenlik Merkezi EK-12, EK-12-1 MESLEK HASTALIĞI YAPICI İŞYERLERİNDE ÇALIŞMA SÜRELERİNİ GÖSTERİR FORM T.C. KİMLİK NUMARASI ADI SOYADI DOĞUM YERİ / TARİHİ SİCİL (SSK-Bağ/Kur-E.S.) MESLEK HASTALIĞI (PNÖMOKONYOZ) YAPICI İŞYERLERİNE İLİŞKİN BİLGİLER MESLEK HASTALIĞI (DİĞER HASTALIKLAR) YAPICI İŞYERLERİNE İLİŞKİN BİLGİLER SİGORTALININ ÇALIŞTIĞI MESLEK HASTALIĞI YAPICI İŞYERLERİNE İLİŞKİN İ İ Sıra No İşyeri/Ticaret Unvan İşe Giriş İşten Ayrılış Yaptığı İş/Kullandığı Alet Çalışılan toplam gün/ay/yıl Toplam Gün :
• Formun sosyal güvenlik denetmeni tarafından düzenlenmesi halinde imza alanı, Denetmen/Denetmen Yrd. olarak değiştirilecek ve düzenlenen form, üst yazı ekinde kısa vadeli sigorta servislerine gönderilecektir.
• Diğer hastalıklar için sigortalının çalıştığı sektör ve yaptığı iş ile işin anlatımı zaman dilimi de belirtilecek şekilde (saat, gün, ay ve yıl) ayrı ayrı ifade edilecektir.
Merkez Müdürü/Merkez Müdür Yrd.
İmza/Tarih Ek-13: İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formu (İşveren) (Ek, 10/7/2018 tarihli ve 2018/26 sayılı Genelge)
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü Belgenin Düzenlendiği Tarih :.. /…. / ....
Belgenin Düzenlendiği Sayı :.. /…. / ....
İŞ KAZASI VE MESLEK HASTALIĞI BİLDİRİM FORMU İşyeri Bilgileri:
İş Yeri No:
İşyeri bağlı Bulunduğu Ünite:
İşyeri bağlı Bulunduğu İl:
Vergi Dairesi Adı:
Vergi Dairesi No:
Kaza Günü İşyeri Vardiya Başlangıç Saati:
Kaza Günü İşyeri Vardiya Bitiş Saati:
İş Yeri Adres:
İş Yeri Unvan:
İş Yeri Tel:
İş Yeri Faks:
Kaza Sonrası İş Yerinin Durumu:
Sigortalı Bilgileri:
Adı Soyadı:
T.C. Kimlik No:
Sicil No:
Doğum Tarihi:
Medeni Hali:
Uyruğu:
Son İşe Giriş Tarihi:
İlk İşe Giriş Tarihi:
Öğrenim Durumu:
Mesleği:
Görevi:
Ücretli İzin Gün Sayısı:
Prim Ödeme Durumu:
Adresi:
İl/İlçe:
İstihdam Durumu:
Faks:
Tel:
Sigortalını Yakınının Adı Soyadı:
T.C. Kimlik Numarası:
Adresi:
Mesleki Eğitim Almış mı?:
İş Sağlığı ve Güvenliği Eğitimi Almış mı?:
Kaza Günü İşbaşı Saati:
Sigortalı Kazadan Sonra Ne Yaptı?:
İşi Bırakma Tarihi:
İşi Bırakma Saati:
Kaza Anında Yürütmekte Olduğu Genel Faaliyet:
Kaza Anında Yürütmekte Olduğu Özel Faaliyet:
Özel Faaliyet Sırasında Kullandığı Araç/Gereç:
Yaralanmaya Neden Olan Olay:
Yaranın Türü:
Yaranın Vücuttaki Yeri:
Yaralanmaya Neden Olan Araç/Gereç:
Kaza Sonucu İş Göremezliği:
Kaza Sonucu İş Göremezlik Durumu:
Kazadan Dolayı İşgünü Kaybı:
Kazanın Gerçekleştiği Yer:
Kazanın Gerçekleştiği Ortam:
Çalışılan Ortam:
Çalışılan Çevre:
Tıbbi Müdahale Yapıldı mı? :
Tıbbi Müdahale Yapan Kişi:
Tıbbi Müdahale Yapılan Yer:
Tıbbi Müdahale Yapılan İl:
Tıbbi Müdahale Yapılan İlçe:
Tıbbi Müdahale Yapılan Tarih:
Tıbbi Müdahale Yapılan Saat:
Bildirim Tarihi:
Bildirim Saati:
İş Kazası Bildirim Bilgileri:
Bildirimi Hazırlayan:
T.C. Kimlik No:
Adı:
Soyadı:
Tel:
Faks:
Bildirilen İşçi Sayısı:
Erkek:
Kadın:
Çocuk:
Hükümlü:
Eski Hükümlü:
Terör Mağduru:
Stajyer/ Çırak:
Özürlü:
Toplam:
İş Kazası Bilgileri:
Kazaya Uğrayan Kişi Sayısı:
Kaza İl:
Kaza İlçe:
Kaza Saati:
Kaza Tarihi:
Kaza Adres:
Kazanın Gerçekleştiği Yer/Bölüm:
Kaza Sebebi Açıklama:
Kaza Sebebi:
Kazaya Sebep Olan Araç/Gereç:
İş Kazası Şahit Bilgileri:
T.C. Kimlik No Ad Soyadı Tel.
Meslek Hastalığı Halinde Doldurulacaktır:
Çalışılan Ortam:
Meslek Hastalığı Saptanma Şekli:
Meslek Hastalığı Etkeni:
Meslek Hastalığı Etken Süresi:
İş Göremezlik Seviyesi:
Meslek Hastalığı Tanısı:
Meslek Hastalığı Tanı Tarihi:
Bildirim Tarihi:
Bildirim Saati:
Not: İşverenler işyerinde meydana gelen iş kazasını Kanunun 4 üncü maddesi birinci fıkrası (a) bendi ile 5 inci madde kapsamındaki sigortalıları o yer kolluk kuvvetlerine derhal Kuruma da en geç kazadan sonraki üç iş günü içinde, (b) bendi kapsamında sigortalının kendisi tarafından 1 ayı geçmemek şartıyla rahatsızlığının bildirim yapmaya engel olmadığı günden sonraki üç işgünü içinde ayrıca işveren sigortalının meslek hastalığına tutulduğunu öğrendiği veya bu durum kendisine bildirildiği günden başlayarak üç iş günü içinde, (b) bendi kapsamındaki sigortalı ise bu durumu öğrendiği günden başlayarak üç iş günü içinde Kuruma bildirmesi zorunludur.
Kaynak: 2016/21 sayılı Kısa Vadeli Sigorta Kolları Uygulamaları Genelgesi · tablo ve örnekler PDF'ten metne dönüştürüldü, düzeni bozuk olabilir · metin kontrolü 07.10.2026