2016/21 sayılı Genelge Başlık 7.4Sigortalıdan Kaynaklanan Sebeplerle Tedavi Süresinin Uzaması ve İş Göremezliğinin Artmasında Sigortalının Sorumluluğu

Sigortalıların sorumluluğu Kanunun 22 inci maddesi ile Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 44 üncü maddesinde hüküm altına alınmıştır.

Sigortalının iş kazasına veya meslek hastalığına uğraması, hastalanması, tedavi süresinin uzaması veya iş göremezliğinin artması hâllerinde geçici iş göremezlik ödeneği veya sürekli iş göremezlik geliri; a-Ceza sorumluluğu olmayanlar ile kabul edilebilir mazereti olanlar hariç olmak üzere, sigortalının iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık nedeniyle tedavisini yapan hekim tarafından bildirilen tedbirlere ve yapılan tavsiyelere uymaması nedeniyle, normal tedavi süresi uzamış, sürekli iş göremezlik derecesi artmış veya malul kalmış yahut maluliyet oranı artmış ise, bu hususların hekim raporu ile tespit edilmesi ve belgelendirilmesi hâlinde uzayan tedavi süresi veya artan iş göremezlik oranı esas alınarak dörtte birine kadarı Kurumca eksiltilerek ödenecektir.

Örnek-1: Geçirdiği iş kazası sonucu ayağı kırılan sigortalının öncelikle sağlık hizmet sunucularına başvurarak tedavisini yaptırması gerektiği halde, buna uymayarak kırılan ayağını gayri sıhhi şartlarla tedavi yolunu seçmesi ve bunun sonucunda kırılan ayağı üç ayda iyileşeceği yerde beş ayda iyileştiğinin Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucularınca tespit edilmesi halinde sigortalının uzayan iki aylık tedavi süresi için ödenecek geçici iş göremezlik ödeneğinin dörtte birine kadar eksiltilerek ödenecektir. b-Ceza sorumluluğu olmayanlar hariç, Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 44 üncü maddesinin ikinci fıkrasında belirtilen ağır kusur halleri nedeniyle iş kazasına uğrayan, meslek hastalığına tutulan veya hastalanan sigortalının, mahkeme kararı, denetim, soruşturma ve kontrol raporları, ünite kararı, hekim raporu, kamu kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği düzenlediği tutanaklar veya belgelerde belirlenen kusur derecesinin üçte biri oranında Kurumca eksiltilerek ödenecektir.

Ancak, ağır kusurlu olduğuna ilişkin kusur derecesi yukarıda belirtilen bilgi ve belgelerde yer almamasına rağmen iş kazası, meslek hastalığı veya hastalık olayı dolayısıyla sigortalı hakkında düzenlenen belgelerden, ağır kusurlu olduğu anlaşılan sigortalıların geçici iş göremezlik ödeneği miktarından yüzde beş oranında eksiltilecektir.

Ayrıca, sigortalının geçirdiği trafik kazası nedeniyle düzenlenen trafik kaza raporlarında; olaya karışanların kusur oranı belirtilmeksizin, 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu hükümlerinin ihlal edildiğinin belirtildiği, dolayısıyla olayın intikal ettiği adli mercilerce belirlenmiş kusur oranı mevcut ise, bu kusur oranının, ancak herhangi bir şekilde adli mercilere intikal etmeyen, trafik kazası sonrası düzenledikleri belgelerin intikal ettiği sigorta şirketleri (eksperleri) tarafından belirlenen kusur oranlarının tespit edilerek buna göre işlem yapılması gerekmektedir.

Örnek-1: Sigortalının geçirdiği iş kazası hakkında verilen mahkeme kararında, kazanın oluşunda sigortalının %30 ağır kusurlu olduğu belirtilmiş ise; sigortalının bu kaza nedeniyle Kurumumuzca kendisine ödenmesi için tespit edilen geçici iş göremezlik ödeneğinin, (ağır kusur oranı olarak tespit edilen %30 ağır kusur oranının 1/3’üne isabet eden) %10 eksiltilerek ödenmesi gerekmektedir.

Örnek-2: Sürücü durumundaki sigortalının geçirdiği trafik kazası ile ilgili olarak kesinleşmiş mahkeme kararı var ise, sigortalının geçici iş göremezlik ödeneğinden kararda belirtilen ağır kusur oranının 1/3’ ü oranında (%100 kusurlu ise; %33,3’ü, %75 ise; %25’i, %25 ise; %8,6’sı gibi ...) indirim yapılacaktır. c-Mahkeme kararı, denetim, soruşturma ve kontrol raporları, ünite kararı, hekim raporu, kamu kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği düzenlediği tutanaklar veya belgelerde, kasti bir hareketi yüzünden iş kazasına uğradığı saptanan, meslek hastalığına tutulan, hastalanan veya Kurumun yazılı bildirimine rağmen teklif edilen tedaviyi kabul etmeyen sigortalıya, geçici iş göremezlik ödeneği yarısı tutarında ödenecektir. Teklif edilen tedaviyi kabul ettiği tarihten itibaren ise kesinti yapılmadan geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir. ç-Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (d) bendinde, “Tedavi gördüğü hekimden, tedavinin sona erdiğine ve çalışabilir olduğuna dair belge almaksızın çalışan sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenmez, ödenmiş olanlar da yersiz yapılan ödeme tarihinden itibaren 96 ncı madde hükümlerine göre geri alınır." hükmü yer almaktadır.

Örnek-1: Akciğer TBC teşhisli hastalığı nedeni ile iki ay istirahatli kılınan sigortalı, hekimden çalışır kararı almadan bir ay sonra işyerinde çalışmaya başlarsa çalıştığı günler için geçici iş göremezlik ödeneği ödenmemesi, ödenmiş olanlar var ise kendisinden geri alınması gerekmektedir.

Yersiz ödeme kapsamında yapılan ödemelere ilişkin uygulanacak işlemler aşağıda belirtildiği şekilde yapılacaktır.

Kontrollü raporu bulunan ve kontrol tarihinde sağlık hizmet sunucusuna başvurmayan sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenebilmesi için, sigortalının sağlık hizmet sunucusundan “çalışabilir" belgesi alması veya E-Ödenek sisteminden gönderilen ilgili raporun hastane modülü, "Mevcut Rapor" menüsünden "Çalışır" olarak güncellenmesi yeterli olacaktır. Bu belgenin/güncellemenin istirahatin bitiminden sonra sigortalı tarafından Kuruma ibrazı/intikali yeterli olup, bu süre herhangi bir kısıtlamaya tabi değildir. Farklı durumlar için uygulama ekranında yer alan E-Ödenek Programı Hastane Kullanım Kılavuzunda belirtildiği şekilde işlem yapılması gerekmektedir.

Kontrollü tek hekim veya sağlık kurulu raporlarında kontrol tarihinde kontrole gitmeyen sigortalının, sağlık hizmet sunucusuna başvurması halinde hekim tarafından "kontrol" ibaresi kontrol tarihi itibariyle "çalışır'a" çevrilerek rapor durumu hekim tarafından sonlandırılacak ve rapora ait geçici iş göremezlik ödeneğinin ödemesi yapılacaktır. Bununla birlikte, kontrol tarihinde kontrole gitmeyen sigortalıya, hekim tarafından kontrollü raporun kontrol tarihinden sonraki süreler için istirahatinin uygun görülmesi halinde ve yeni rapor düzenlenmesi durumunda, söz konusu rapora ait geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir.

Uzun süreli ve sonu kontrol öngörülen istirahatlerde, sigortalının birbirini takip eden raporlarının kontrol tarihinde sağlık hizmet sunucusuna başvurarak kontrole gitmesi, ancak son almış olduğu uzun süreli istirahate ait kontrole gitmemesi halinde, sigortalı adına son rapordan önceki raporlara ait geçici iş göremezlik ödeneği ödenecek, kontrole gitmediği istirahat raporuna ait ödenek ödenmeyecek, ödenmiş ise yersiz ödeme kapsamında geri alınacaktır.

Örnek-2: Sağlık hizmet sunucusuna başvuran sigortalıya, sağlık kurulunca ilk 6 aylık istirahat raporu düzenlenip rapor bitim tarihi itibariyle “kontrol" öngörülmüş, rapora ait istirahat süresinin sona ermesinden sonra kontrole giden sigortalıya sağlık kurulu tarafından devam niteliğinde ve sonu “kontrol" öngörülen ikinci rapor verilmiştir.

Yeniden sağlık hizmet sunucusuna başvuran sigortalının istirahatinin devamına karar verilerek istirahatin bitimi itibariyle “kontrolünün" devam etmesi gerektiğine dair karar verilmiş olup sigortalıya kontrolüne gitmiş olduğu ilk iki rapora ait ödeme işlemleri ilgili ünite tarafından gerçekleştirilecektir. Sigortalının son almış olduğu uzun süreli istirahate ait kontrole gitmemesi halinde, sonraki rapora ait geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecektir.

Kontrollü bir raporu mevcut iken istirahat süresinde ve kontrol tarihinden önce vefat eden sigortalıya ait ölüm tarihine kadar olan geçici iş göremezlik ödenekleri sigortalının hak sahiplerine ödenecektir.

Kaynak: 2016/21 sayılı Kısa Vadeli Sigorta Kolları Uygulamaları Genelgesi · tablo ve örnekler PDF'ten metne dönüştürüldü, düzeni bozuk olabilir · metin kontrolü 07.10.2026