2016/21: İş kazası ve meslek hastalığının soruşturulması

İş kazasının tespiti (Genelge 2, 2.1)

İş kazası üç kademede tespit edilir:

• Kısa Vadeli Sigorta Servisi: Bildirim formu, işverenin tespit tutanağı, kolluk tutanağı, tanık ifadeleri ve resmi belgeleri inceleyerek başkaca soruşturmaya gerek kalmadan karar verebilir. “İş kazası olduğuna” da “olmadığına” da karar verme yetkisi vardır. Ek-3 Karar Tutanağına Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği B cetveline göre meslek grup numarası yazılır. Servisin “iş kazası değildir” kararına sigortalı itiraz ederse vaka bir kez de Komisyonca incelenir.
• İş Kazası Tespit Komisyonu: İl müdür yardımcısı/SGM müdürü, varsa Kurum avukatı, sosyal güvenlik denetmeni ve servis şefinden oluşur. Komisyonun “iş kazası değildir” kararına yeni bilgi ve belgeyle itiraz edilirse yeniden değerlendirir.
• Denetim: Komisyon da karar veremezse dosya; ölümlü olmayan vakalarda sosyal güvenlik denetmenlerine, ölümlü vakalarda Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına gönderilir.

Ölümlü vakalarda yardımların gecikmemesi için servis veya komisyon tespit yapar; dosya gelir bağlanması için emeklilik servisine gönderilir, teftiş raporu beklenmez; bir sureti sorumluluk ve kusur tespiti için Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına iletilir. Sigortalılık bildirimi yapılmamış kişilerin kazalarında sigortalılık ve iş kazası tespiti de aynı ayrıma göre (ölümsüz: denetmen; ölümlü: Teftiş) yapılır.

Meslekte kazanma gücü kaybı (2.1.2, 2.2.4)

İş kazası kesinleşen ve gelir ya da oran tespiti isteyen sigortalının dosyası denetim beklenmeden kontrol listesiyle Kurum Sağlık Kuruluna gönderilir. Oran %10 ve üzerinde ise meslek hastalığı dosyası soruşturma için Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına gönderilir; %10'un altında ise 21 ve 22 nci maddeler yönünden denetim talebi ünitece değerlendirilir. Sağlık kurulu kararlarına itirazlar Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna iletilir; Kurul soruşturma raporu olmadan da karar verebilir. Birden fazla kaza/hastalıkta oranlar birleştirilir (ör. %6 + %7).

Meslek hastalığı başvurusu (2.2)

Sigortalı en son çalıştığı işyerinin bağlı olduğu üniteye başvurur; işten ayrılmışsa veya işyeri merkezi başka ildeyse ikametine en yakın üniteye başvurabilir, ancak işlemleri son işyerinin ünitesi yürütür. Sevk talepleri, şüphe raporu aranmaksızın kabul edilir; talepten önceki 6 ay içinde yetkili sunucudan alınmış sağlık kurulu raporu varsa yeniden sevk gerekmez.

Kusur ve ödenek kesintileri (2.3)

• Denetim raporlarında işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin kusur oranları ayrı ayrı belirtilir.
• Hekimin tavsiyesine uymayıp tedavi süresini uzatan sigortalının ödeneği uzayan süre için dörtte bir oranında,
• Ağır kusurlu sigortalının ödeneği kusur derecesi esas alınarak üçte bire kadar eksiltilir; raporda ağır kusur yazılı ama derece yoksa %5 kesinti yapılır; yalnız şüpheyle kesinti yapılmaz.
• Kasti hareketle kaza geçiren veya tedaviyi reddedene ödenek yarısı tutarında ödenir.
• Hekimden çalışabilir belgesi almadan çalışan sigortalıya ödenek ödenmez, ödenmişse geri alınır.
• İşverenin kastı veya İSG mevzuatına aykırılığı varsa Kurum masrafları işverene rücu edilir; denetim için masrafların prime esas kazanç tavanının aylık tutarını aşması ölçütü kullanılır.

Kurum denetim raporu ile iş müfettişi raporu farklıysa ve müfettiş kusur derecesi belirtmişse müfettiş raporundaki dereceye göre işlem yapılır. Servis/komisyonca iş kazası sayılıp denetimde iş kazası olmadığı anlaşılırsa denetim raporu esas alınır; ödenekler hastalık koluna çevrilip 2 günlük kesinti yapılır.